Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused (Lisa 1)

Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimustes on kirjeldatud kriitiliste haiguste kindlustuse kindlustuskaitse, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja kahju hüvitamise põhimõtted. (Lisa 1)

Kindlustuslepingu osad on kindlustuspoliis (edaspidi poliis), tervisekindlustuse tingimused ja nende tingimuste lisa 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“).

Kindlustusandja on AS LHV Kindlustus (edaspidi LHV).

Kindlustusvõtja on poliisile märgitud ettevõte (edaspidi kindlustusvõtja).

Kindlustatud isik on kindlustuslepingus nimeliselt määratud kuni 65-aastane (kaasa arvatud) isik.

Mõisted

Kindlustushüvitis on rahasumma, mille LHV maksab kindlustusjuhtumi korral, lähtudes kindlustuslepingus kokkulepitust.

Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmane haigestumine kriitilisse haigusesse. Kindlustusjuhtum ei ole surm kriitilise haiguse tagajärjel kuni 30 päeva jooksul pärast haiguse diagnoosimist.

Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist ja tasuda kriitiliste haiguste ravikulud. Kindlustuskaitse algab kolm kuud pärast kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtib Eesti Vabariigis.

Kindlustusperiood on poliisile märgitud ajavahemik, mille jooksul kehtib kindlustuskaitse. Kindlustusperiood on üks aasta juhul, kui poliisile ei ole märgitud teisiti.

Kindlustuspoliis on kindlustuslepingu sõlmimist tõendav dokument, mille väljastab LHV. Kindlustuspoliis edastatakse kindlustusvõtjale pärast kindlustuslepingu sõlmimist, muutmist või Kindlustusperioodi pikendamist.

Kindlustussumma on poliisil kokku lepitud maksimaalne summa, mille ulatuses LHV maksab kindlustatud isikule kindlustusjuhtumi korral kindlustushüvitist.

Kriitiline haigus on haigus või haigusseisund, mis on määratud kriitiliste haiguste nimekirjas ning mille diagnoos vastab täielikult nimekirjas esitatud nõuetele. Kriitiliste haiguste nimekiri on kindlustuslepingus ja selle Lisades kokku lepitud kriitiliste haiguste loetelu.

RHK-10 on rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni kümnes versioon.

TNM (ingl classification of malignant tumors) on rahvusvaheline kasvajate klassifikatsioon.

1. Üldine

   1. Lisa 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“) kehtib ainult koos LHV tervisekindlustuse kehtivate tingimustega. Kui vastavas sättes ei ole määratud teisiti, kasutatakse mõisteid lisas 1 („Kriitiliste haiguste kindlustuse tingimused“) ja tervisekindlustuse tingimustes samas tähenduses.

2. Kindlustuskaitse kehtivus

   1. Kindlustuskaitse on kindlustuslepingu tingimustega piiritletud LHV kohustus maksta poliisile märgitud kindlustusjuhtumite korral kindlustushüvitist ja tasuda kriitiliste haiguste ravikulud.
   2. Kindlustuskaitse algab 3 kuud pärast kindlustuslepingu sõlmimist ja kehtib Eesti Vabariigis.
   3. Kindlustuskaitse lõpeb:
   • Kindlustatud 66-aastaseks saamisel;
   • kindlustusjuhtumi toimumisel;
   • kindlustuslepingu lõppemisel;
   • lepingu üles ütlemisel.

3. Kindlustusjuhtum ja kriitiliste haiguste kirjeldus

   1. Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmakordne haigestumine kriitilisse haigusesse kindlustuskaitse kehtivuse ajal.
   2. Kriitilised haigused on siinsete tingimuste alusel järgmised.
      1. Müokardiinfarkt
         Müokardiinfarkt on südamelihase verevarustushäire tõttu tekkinud südamelihase kahjustus. Diagnoosi kood on rahvusvahelise haiguste klassifikatsiooni RHK-10 järgi I21.
      2. Insult
         Insult on tserebrovaskulaarne haigus, mille tagajärjel tekib üle 24 tunni kestev neuroloogiline kahjustus, mis väljendub motoorse ja sensoorse funktsiooni häirena ning üldsümptomitena. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi I60–I64.
      3. Pahaloomulised kasvajad
         Pahaloomuline kasvaja on haigus, mida iseloomustab pahaloomuliste rakkude paljunemine ja levimine tervetesse kudedesse. Kindlustusjuhtumiks ei loeta in situ ehk tekkekohaga piirdunud kasvajat, prekantseroosi, emakakaela düsplaasiat, emakakaelavähki CIN1–CIN3, varajast eesnäärmevähki (rahvusvahelise kasvajate klassifikatsiooni TNM järgi T1), basaalrakulist ega skvamoosset ehk soomuselist nahavähki ega naha melanoomi, mis on väiksem kui 1,5 mm Breslow’ paksuse järgi või väiksem kui Clarki III tase. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi C00–C97.
      4. Dementsus enne 60. eluaastat
         Dementsus on neurodegeneratiivne haigus, mida iseloomustab peamiselt intellektuaalsete võimete taandareng. Kindlustusjuhtumiks ei loeta dementsust, mis on tekkinud muude aju- või süsteemsete haiguste või psühhiaatriliste seisundite tõttu. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi G30 ja F00.
      5. Neerupuudulikkus
         Neerupuudulikkus on haigus, mille põhjus on mõlema neeru talitluse kahjustus ja vajadus neerusiirdamise või neeruasendusravi kroonilise dialüüsravi kujul. Diagnoosi koodid on RHK-10 järgi N18 ja N19.
      6. Parkinsoni tõbi
         Parkinsoni tõbi on haigus, mis põhjustab füüsiliste võimete püsiva häire. Haigus peab olema diagnoositud kehtivate diagnoosimis- ja ravijuhiste järgi. Kindlustusjuhtumid on juhtumid, mille korral on tekkinud selline neuroloogiline defitsiit, mille tõttu ei suuda isik kuue kuu jooksul näiteks ennast pesta ja riietuda ning tal on tekkinud kõndimisraskused. Diagnoosi kood on RHK järgi G20.
      7. Sclerosis multiplex ehk hulgiskleroos
         Sclerosis multiplex ehk hulgiskleroos on kesknärvisüsteemi progresseeruv haigus, mis kahjustab müeliinkihti pea- ja seljaaju närvirakkude ümber. Diagnoosi kood on RHK-10 järgi G35.
      8. Elundi või luuüdi siirdamine
         Elundi või luuüdi siirdamine on kirurgiline operatsioon, mille käigus siirdatakse süda, neer, maks, kops, luuüdi, pankreas, peensool, nägu, käsi või jalg. Muude elundite, kehaosade, kudede ega rakkude siirdamist ei loeta kindlustusjuhtumiks.
      9. Jäseme või selle funktsiooni kaotus
         Jäseme kaotuse all mõeldakse tervikjäseme kaotust. Jäseme funktsiooni kaotuse all mõeldakse jäseme funktsiooni sellist kaotust, mis kestab üle kolme kuu, mille on diagnoosinud neuroloog ja mille põhjus on selja- või peaaju haigus. Jäseme või jäseme funktsiooni kaotust enesevigastamise või psüühikahäire tagajärjel, samuti perioodilist või pärilikku kahjustust ei loeta kindlustusjuhtumiks.
      10. Nägemise kaotus
          Nägemise kaotuseks loetakse haiguse tagajärjel tekkinud täielik ja püsiv nägemise kaotus, mis on kestnud vähemalt kuus kuud.
      11. Kuulmise kaotus
          Kuulmise kaotuse all mõeldakse mõlema kõrva kuulmisvõime sellist haiguse tagajärjel tekkinud täielikku ja pöördumatut kahjustust, mida ei ole võimalik taastada abiseadmetega. Kuulmise kaotus peab olema fikseeritud audiomeetrilisel uuringul ning seda iseloomustab parema kuulmisvõimega kõrva kuulmislävi üle 70 dB helisagedustel 500, 1000 ja 2000 Hz.

4. Kindlustushüvitise väljamaksmine, käitumine kindlustusjuhtumi korral ja ravikulude hüvitamine

   1. Kindlustushüvitise väljamaksmine ja ravikulude hüvitamine
      1. Kindlustuslepingu alusel maksab LHV kindlustatud isikule ühekordset kindlustushüvitist 50% ulatuses kindlustussummast ja hüvitab kriitilise haiguse ravimise kulud raviteenuse osutajale kuni 50% ulatuses kindlustussummast. LHV ei hüvita ravikulusid, mis kuuluvad hüvitamisele või mis on kindlustatud isikule hüvitatud Eesti Haigekassa poolt.
      2. Juhul kui kriitilist haigust ei ole võimalik ravida Eesti Vabariigis, hüvitab LHV ravikulud erandkorras ka väljaspool Eesti Vabariiki. Ravikulud peavad enne ravi algust olema LHV-ga kooskõlastatud.
      3. Kriitilise haiguse diagnoosimise järel esitab kindlustatud isik kindlustus- ja ravikulude hüvitise taotlemiseks järgmised dokumendid:
         • kahjuteade;
         • väljavõte tema haigusloost, mis sisaldab ka lõplikku diagnoosi (eriarstilt);
         • olemasolul info ravikulude suuruse kohta.
      4. Kindlustushüvitise väljamakse otsustamiseks ja ravikulude maksmiseks on LHV-l õigus küsida lisaandmeid ja dokumente, teha järelpärimisi (näiteks raviarstile ja tervishoiuteenuste pakkujatele) ning vajaduse korral kaasata LHV usaldusarst.
      5. LHV teeb kahju hüvitamise otsuse 30 päeva jooksul pärast kõigi dokumentide ja andmete saamist.
      6. Ühekordse hüvitise 50% ulatuses Kindlustussummast maksab LHV välja 3 tööpäeva jooksul peale hüvitamise otsuse tegemist.
      7. LHV-l on õigus keelduda hüvitise väljamaksmisest, kui selgub, et kindlustatud isik on esitanud LHV-le tahtlikult valeandmeid või eksitavat teavet või jätnud esitamata olulise teabe, mis puudutab kindlustusjuhtumi olulisi asjaolusid.
      8. Hüvitis ravikulude eest makstakse välja 3 tööpäeva jooksul peale vastavate kulude osas hüvitamise otsuse tegemist ja vajaliku ravikulu suurust tõendava raviarve esitamist.
      9. Alusetult väljamakstud kindlustushüvitis tuleb LHV-le viivitamatult tagastada.

5. Piirangud ja välistused

   1. Kindlustusjuhtum on kindlustatud isiku esmane haigestumine kriitilisse haigusesse. Kindlustusjuhtum ei ole surm kriitilise haiguse tagajärjel kuni 30 päeva jooksul pärast haiguse diagnoosimist.
   2. Kriitiliste haiguste kindlustusega ei ole kindlustatud isikud, kellel on kindlustuslepingu sõlmimise ajaks diagnoositud järgmine haigus:
      1. suhkurtõbi ehk melliitdiabeet;
      2. AIDS-i või HI-viiruse kandlus;
      3. kroonilist ägenemist andev vere-, neeru- ja hingamisteede haigus;
      4. ateroskleroos;
      5. psühhiaatriline ja krooniline raske närvisüsteemi haigus;
      6. pärilik haigus juhul, kui see on diagnoositud enne kindlustuslepingu sõlmimist.
         Lisaks kehtivad Tervisekindlustuse tingimustes märgitud üldised välistused.

6. Järelevalve ja kaebuste lahendamine

   1. LHV tegevuse üle teeb järelevalvet Finantsinspektsioon, Sakala 4, 15030 Tallinn. Kindlustatud isikul on õigus esitada LHV peale kaebus Finantsinspektsioonile (telefon 668 0500, e-post info@fi.ee, veebileht www.fi.ee). Viimane ei lahenda LHV ja kindlustatud isiku vahelisi lepingulisi vaidlusi.
   2. Kõik vaidlused lahendatakse poolte kokkuleppel tingimuste ja Eesti Vabariigi õigusaktide alusel.
   3. Vaidluste lahendamise kohtuvälised organid on Eesti Kindlustusseltside Liidu lepitusorgan, Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn (telefon 667 1800, e-post lepitus@eksl.ee), ning Tarbijakaitse ja Tehnilise Järelevalve Amet, Endla 10a, 10122 Tallinn (telefon 667 2000, e-post info@ttja.ee).
   4. Kui kokkulepet ei saavutata, on pooltel õigus pöörduda Harju Maakohtusse.