Общие условия услуги медицинского страхования Confido

В общих условиях Медицинского страхования Confido (далее — условия) описаны принципы и условия медицинского страхования, предлагаемого компанией AS LHV Kindlustus (далее — страховщик) в рамках Медицинского страхования Confido. Если вы хотите получить дополнительную информацию об условиях, просим обращаться в Tervisekindlustusagent OÜ (далее — страховой агент, <kindlustus@confido.ee<, тел. 602 6795) или к страховщику (<kindlustus@lhv.ee<, тел. 699 9111).

Понятия

Медицинское страхование Confido — разработанная страховщиком услуга страхования ущерба (далее — медицинское страхование), в рамках которой AS Arstikeskus Confido (далее Confido, регистрационный код 12381384, адрес Веэренни 51, Таллинн, 10138 Харьюский уезд) самостоятельно или через своих партнеров или других поставщиков услуг на основании заключенного со страхователем договора предлагает его работникам (и, если применимо, также их близким) медицинские услуги в пределах оговоренного риска медицинского страхования.

Лимит возмещения — максимальная сумма, возмещаемая в рамках страховой защиты одному застрахованному лицу в течение периода страхования. Лимит возмещения уменьшается на сумму выплаченных страховых возмещений.

Объект страхования — здоровье застрахованного лица и риск несения расходов, связанных с оказанием медицинских услуг, необходимых для его поддержания, то есть страховой риск.

Застрахованное лицо — работник, указанный в договоре страхования в качестве застрахованного лица, или его близкий. На основании договора страхования страхуется риск медицинского страхования, связанный с застрахованным лицом в качестве третьей стороны. Если страхователь исключает работника из договора страхования, то предполагается, что данное лицо больше не является застрахованным лицом.

Страховой агент — Tervisekindlustusagent OÜ (регистрационный код 16572262, адрес Веэренни 51, Таллинн, 10138 Харьюский уезд).

Страховщик - AS LHV Kindlustus (регистрационный код 14973611, адрес Тартуское ш. 2, Таллинн, 10145 Харьюский уезд).

Номер страховой карты — присвоенный застрахованному лицу страховым агентом электронный номер, подтверждающий, что в отношении застрахованного лица действует страховая защита.

Страховая защита — это виды защиты, выбранные страхователем при заключении договора страхования, в пределах которых можно осуществить страхование и в случае наступления связанного с которыми страхового случая застрахованное лицо может обратиться за возмещением. Дополнительное страховое покрытие — это отдельно выбранный страхователем при заключении договора страхования вид защиты, в пределах которого можно осуществить страхование и в случае наступления связанного с которыми страхового случая застрахованное лицо может обратиться за возмещением. Дополнительное страховое покрытие должно быть выбрано для всех застрахованных лиц.

Договор страхования — заключенный между страховым агентом и страхователем договор медицинского страхования, на основании которого медицинская страховая защита предоставляется с соблюдением принципов страхования ущерба. Договор страхования состоит из заявления страхователя, условий, описания страховой защиты, страхового полиса, информационного листа и других документов, подтверждающих соглашения между страхователем и страховым агентом. Договор страхования позволяет предоставлять страховую защиту работникам страхователя, а также близким застрахованного лица на основании дополнительного письменного соглашения.

Страховой взнос — согласованное в договоре страхования вознаграждение за страховую защиту, которое оплачивает страхователь (или, если применимо, застрахованный или его близкий).

Период страхования — указанный в договоре страхования период времени, в течение которого действует предусмотренная договором страхования страховая защита и на основании которого рассчитываются страховые взносы. Если застрахованное лицо получает страховую защиту по договору страхования в течение периода страхования, то страховая защита действует в отношении него с момента внесения в договор страхования до конца периода страхования, если только страхователь не перестанет предоставлять ему страховую защиту на основании договора страхования ранее.

Страховой полис — документ, подтверждающий заключение и действительность договора страхования, который страховой агент выдает страхователю после заключения, изменения договора страхования или продления периода страхования.

Страховая сумма — максимальная указанная в договоре страхования сумма на одно застрахованное лицо, которая возмещается по всем страховым случаям, произошедшим в течение периода страхования. Страховая сумма уменьшается на сумму выплаченных страховых возмещений.

Страхователь — юридическое лицо, желающее предоставить медицинское страхование своим работникам и, если применимо, их близким и берущее на себя обязательство платить страховые взносы (за исключением случаев, когда страховые взносы платит само застрахованное лицо или его близкий).

Контактные лица — лица, назначенные сторонами договора для получения уведомлений, связанных с договором страхования, и для решения других текущих вопросов.

Близкий — это член семьи застрахованного лица. Членами семьи являются супруг или партнер, родители и дети до 18 лет. Близкий является застрахованным лицом по договору страхования в том случае, если он дал тому подтверждение. Если иное не следует из контекста, для близкого человека действует то же самое, что указано в условиях для работника.

Собственная ответственность — указанная в договоре страхования часть ущерба, расходы по которой при наступлении страхового случая несет застрахованное лицо.

Информационный лист — стандартизированная форма информационного документа страхового продукта, предусмотренная в прикладном регламенте Европейской комиссии (ЕС) № 2017/1469.

Медицинская услуга — деятельность медицинского работника/учреждения по профилактике, диагностике и лечению заболевания, травмы или отравления. Цель медицинской услуги заключается в облегчении страданий человека, предотвращении ухудшения состояния его здоровья или обострения заболевания и в восстановлении здоровья.

Поставщик медицинских услуг — это Confido и его партнер или любой другой поставщик медицинских услуг, действующий на территории Эстонии и имеющий соответствующую лицензию на оказание медицинских услуг или действующий профессиональный сертификат.

Работник — лицо, выполняющее работу для страхователя на основании действующего трудового договора, договора члена правления или договора о других служебных отношениях.

Уполномоченное лицо — это лицо, уполномоченное страховым агентом и страхователем на обмен данными в связи с заключением и исполнением договора страхования, включая передачу зашифрованных данных.

Страховой случай и виды страховой защиты
Страховой случай — это использование застрахованным лицом медицинской помощи или приобретение очков, рецептурных лекарств, вспомогательных средств в течение срока действия страховой защиты и в объеме, оговоренном в договоре страхования. Страховое возмещение выплачивается, если страховой случай соответствует следующим условиям:
1. соответствует объему и условиям, согласованным в договоре страхования;
2. медицинская услуга связана со страховым покрытием застрахованноголица;
3. медицинская услуга оказана в период страхования;
4. медицинскую услугу оказал поставщик услуг, учрежденный в Эстонской Республике, имеющий соответствующую лицензию или действующий профессиональный сертификат на оказание данной услуги. Лицензию можно проверить на сайте Департамента здоровья, профессиональный сертификат — на сайте Палаты профессиональных квалификаций.
5. услуга оказана с помощью медицинской технологии или методики, использование которых для лечения людей в Эстонии разрешено;
6. направление к врачу (направление, цифровое направление, запись в истории болезни, решение врача по гигиене труда, рецепт), выданное для получения конкретной медицинской услуги до оказания медицинской услуги. Срок действия направления считается равным одному году с даты выдачи документа, за исключением направлений, выданных врачом по гигиене труда, которые действительны в течение срока, указанного в решении, но не более трех лет.
Страховое возмещение выплачивается страховым агентом застрахованному лицу, если расходы были понесены застрахованным лицом, и медицинскому учреждению, если медицинское учреждение оказало застрахованному лицу медицинскую услугу или понесло связанные с этим расходы. Если страховой агент выплачивает страховое возмещение поставщику медицинской услуги, застрахованное лицо теряет право на страховое возмещение.
Страховая защита амбулаторного лечения
1. Амбулаторное лечение — это медицинская услуга, при которой визит застрахованного лица к поставщику медицинской услуги ограничивается несколькими часами.
2. В рамках страховой защиты амбулаторного лечения без направления врача возмещаются следующие расходы:
  - стоимость визита и консультации семейного врача и врача-специалиста, а также соответствующей медсестры;
  - плата за дистанционную консультацию.
3. В рамках страховой защиты амбулаторного лечения следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - анализы;
  - обследования;
  - лечебные процедуры.
4. На основании страхования амбулаторного лечения не возмещаются следующие расходы:
  - стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, амбулаторная реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Страховая защита профилактического медицинского осмотра
1. Профилактический медицинский осмотр — это медицинская услуга, для которой отсутствуют медицинские показания и оказание которой происходит поставщиком медицинских услуг по просьбе и выбору застрахованного лица с целью проверки состояния здоровья застрахованного лица, предупреждения заболевания или выдачи медицинской справки.
2. В рамках страховой защиты профилактического медицинского осмотра без направления врача возмещаются следующие расходы:
  - медицинский осмотр в целях наблюдения и лечения хронического заболевания или заболевания, возникшего до заключения договора страхования;
  - профилактический визит и консультация гинеколога без медицинских показаний;
  - профилактический визит и консультация андролога без медицинских показаний;
  - вакцинация;
  - анализы, обследования, пакеты исследований и аудиты (включая тесты на родимые пятна, Dermtest, тесты по спортивной медицине, тесты с нагрузкой), а также сопутствующие визиты и консультации;
  - тесты (включая тест на венерические заболевания, тест на Covidi-19) и сопутствующие визиты и консультации;
  - визиты и консультации, связанные с выпиской и продлением рецептов;
  - визит к оптометристу и офтальмологу и консультация для получения рецепта на очки или проверки остроты зрения;
  - платная медицинская справка (например, для получения лицензии на оружие, водительских прав, разрешения на обращение с пищевыми продуктами) и обследования, необходимые для ее получения.
3. На основании страховой защиты профилактического медицинского осмотра не возмещаются следующие расходы:
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, амбулаторная реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Страховая защита психического здоровья
1. В рамках страховой защиты психического здоровья без направления врача возмещаются расходы на посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг:
  - психолог,
  - психотерапевт,
  - психиатр,
  - клинический психолог,
  - психиатрическая медсестра.
2. В рамках страховой защиты психического здоровья следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - исследования в области психического здоровья.
3. В рамках страховой защиты психического здоровья возмещению не подлежат следующие расходы:
  - парная и семейная терапия и консультация;
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, профилактический осмотр, амбулаторная реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Страховое покрытие диагностики врача-специалиста
1. В рамках страхового покрытия диагностики врача-специалиста возмещаются расходы на следующие процедуры, но только по направлению врача.
  - цифровая томография;
  - магнитно-резонансная томография;
  - специфические диагностические технологии, включая гастроскопию и колоноскопию;
  - ультразвук;
  - рентген;
  - компьютерная томография;
  - кольпоскопия.
2. Если в документе, подтверждающем расходы, специальная диагностическая процедура с посещением врача и консультацией указана как одна услуга, то 50% стоимости включается в страховое покрытие амбулаторного лечения, а 50% стоимости — в страховое покрытие специальной диагностики.
3. В рамках страхового покрытия диагностики врача-специалиста возмещению не подлежат следующие расходы:
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, амбулаторная реабилитация и стационарное лечение, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Страховая защита амбулаторной реабилитации
1. Амбулаторная реабилитация — это медицинская услуга, направленная на восстановление или поддержание нарушенных функций организма.
2. В рамках страховой защиты амбулаторной реабилитации плата за следующие процедуры и посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг возмещается только по направлению врача:
  - врач-реабилитолог;
  - физиотерапия, включая аппаратную физиотерапию;
  - лечебный массаж;
  - мануальная терапия;
  - хиропрактика;
  - логопед.
3. На основании страховой защиты амбулаторной реабилитации не возмещаются следующие расходы:
  - стационарная реабилитация;
  - билеты в спортивные клубы, санатории и бассейны;
  - тренировки;
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным страховым покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Страховая защита лечения в стационаре
1. Лечение в стационаре, или госпитализация — медицинская услуга, для оказания которой необходимо пребывание застрахованного лица в больнице. Дневной стационар — это медицинская услуга, при которой застрахованномулицу необходимо находиться в больнице в течение короткого периода времени для проведения небольшой операции, лечения или исследований, но при этом его не оставляют на ночь.
2. Застрахованное лицо обязано согласовать это со страховым агентом до начала лечения в стационаре.
3. В рамках страховой защиты лечения в стационаре направления врача возмещаются следующие расходы по лечению как в дневном, так и в круглосуточном стационаре только с направлением врача:
  - ставка платы за койко-день;
  - стоимость стационарного лечения, включая хирургическое вмешательство, малые операции;
  - консультация врача в стационаре;
  - анализы, обследования и лечебные процедуры в больнице;
  - лекарственные средства, назначенные и потребленные в стационаре;
  - лечение в условиях повышенного уровня обслуживания сроком до 10 дней, если медицинское учреждение оказывает такие услуги.
  1. На основании страхования лечения в стационаре не возмещаются следующие расходы:
  - присутствие родственника или близкого человека в больнице вместе с застрахованным лицом;
  - стационарная реабилитация;
  - амбулаторное лечение, стоматологические услуги, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, амбулаторная реабилитация, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Страховая защита стоматологического лечения
1. В рамках страховой защиты стоматологических услуг без направления врача возмещаются следующие расходы:
  - плата за визит к стоматологу и консультацию;
  - стоматологическое лечение;
  - услуги по гигиене полости рта;
  - амбулаторные услуги стоматологической хирургии;
  - местная анестезия;
  - лечение корней и десен;
  - расходы, связанные с протезированием, установкой коронок и имплантатов.
2. На основании страховой защиты стоматологических услуг не возмещаются следующие расходы:
  - косметические и эстетические операции и процедуры для зубов и полости рта (включая отбеливание зубов, украшения для зубов, эстетические виниры и зубные протезы);
  - ортодонтия;
  - колпачки и другие приспособления, не относящиеся к стоматологическим услугам (в том числе капы для лечения храпа, капы для спорта и бруксизма);
  - продукты для покупки с собой (включая зубную пасту, ополаскиватель для полости рта, зубную щетку);
  - амбулаторное лечение, психиатрическая помощь, специальная диагностика, профилактические медицинские осмотры, амбулаторная реабилитация, лечение в стационаре, а также стоимость услуг, покрываемых дополнительным покрытием;
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 14–15.
Дополнительное страховое покрытие
Рецептурные препараты
1. В рамках страховой защиты рецептурных препаратов следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - приобретение рецептурного препарата, если он внесен в Европейский регистр лекарственных средств и его стоимость превышает 10 евро.
2. В рамках страховой защиты рецептурных препаратов возмещению не подлежат следующие расходы:
  - вакцины;
  - антидепрессанты, транквилизаторы, стимуляторы;
  - снотворные средства;
  - контрацептивные препараты и средства контрацепции;
  - тесты (включая тесты на Covid-19 и беременность)
  - пищевые добавки;
  - витамины;
  - лекарственные средства, связанные с ожирением;
  - медицинские изделия (в том числе шприцы, аппараты для измерения артериального давления, глюкометры, слуховые аппараты);
  - расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 11–12.
Ортопедические приспособления
1. В рамках страхового покрытия ортопедических приспособлений следующие расходы возмещаются только по направлению врача:
  - прокат или приобретение технических средств реабилитации (включая ортезы, ортопедические стельки, костыли, инвалидные кресла, бандажи).
2. В течение одного периода страхования возмещается стоимость одного вида приспособления того же типа.
Оптика
1. В рамках страхового покрытия оптики возмещаются следующие расходы:
  - приобретение очков или контактных линз, если острота зрения изменилась в течение текущего периода страхования, а предыдущий документ, подтверждающий изменение остроты зрения, был выдан не более трех лет назад.
2. Возмещается покупка одной пары очков или контактных линз в течение страхового периода.
3. На основании страхового покрытия оптики не возмещаются следующие расходы:
  - покупка очков без оптических стекол (включая очки с защитой от синего света);
  - покупка солнцезащитных очков с оптическими стеклами;
  - стоимость футляров для очков и средств для чистки и хранения очков.
Беременность и роды
1. В рамках страхового покрытия по беременности и родам возмещаются следующие расходы по медицинским показаниям на основании направления врача:
  - анализы, обследования и процедуры во время беременности и связанные с ней;
  - стоимость платной послеродовой палаты.
Исключения
Страховой агент не возмещает расходы, связанные со следующими случаями:
1. неоказанные услуги, включая услуги, за которые выставлен счет на предоплату;
2. случаи, связанные с эпидемией или пандемией, особым или чрезвычайным положением в стране, за исключением случаев, связанных с COVID-19;
3. если застрахованное лицо намеренно причинило вред своему здоровью, в том числе предприняв попытку самоубийства, нанеся себе повреждения или поставив под угрозу свое здоровье;
4. случай, вызванный самолечением, и случай, связанный с применением лекарственного препарата, который не был рекомендован или назначен врачом;
5. случай, возникший в результате употребления алкоголя, наркотических или психотропных веществ;
6. случай, произошедший в момент, когда застрахованное лицо совершало уголовное преступление, было задержано правоохранительными органами или находилось в пенитенциарном учреждении в качестве задержанного.
Страховой агент не возмещает расходы на услуги, процедуры, визиты, консультации, обследования и диагностику, связанные со следующими специалистами:
1. услуги коуча, диетолога, эрготерапевта, генетика, гипнотизера, нарколога, реабилитолога, сексопатолога, спортивного врача, трихолога, технического ортопеда, протезиста и нутрициолога;
2. косметические и эстетические услуги, косметическая и пластическая хирургия (включая удаление и лечение доброкачественных опухолей кожи, эстетическую дерматологию, криотерапию, лечение ожирения, программы снижения веса, лазерное лечение кожи, услуги по технологии ELOS и радиоволновой терапии, педикюрные и маникюрные услуги, включая лечебный и лечебно-профилактический маникюр, лечение вросшего ногтя и грибка, лечение угревой сыпи и прыщей);
3. операция или процедура по коррекции остроты зрения, лечение сухого глаза с помощью лазерных технологий;
4. операция по пересадке органов,
5. консультация, лечение и операция, связанные с варикозным расширением вен, склеротерапия;
6. генетические тесты и исследования, тесты на пищевую непереносимость и пищевую чувствительность (за исключением исследований, связанных с дополнительной защитой, как описано в пункте 13);
7. исследования сна и лечение нарушений сна;
8. лечение венерических заболеваний, в т. ч. ВИЧ и СПИД;
9. приобретение средств медицинского назначения (включая ортопедические изделия — корсет, ортез, костыли, фиксатор, гипс, компрессионные чулки, ортопедические стельки и ортопедическую обувь, гигиенические наборы) (за исключением описанных в пункте 11 средств, относящихся к дополнительной защите);
10. услуги эндопротезирования;
11. предусмотренный законом обязательный медицинский осмотр работника;
12. иммуноглобулинотерапия, терапия плазмой и гиалуроновой кислотой, внутрисуставные инъекции (в том числе инъекции PRP, Kenalog, Synisc) баротерапия, ортохинотерапия, внутриглазные инъекции;
13. услуги альтернативной и комплементарной медицины (включая иглоукалывание, светотерапию, звукотерапию, ароматерапию, рефлексотерапию, обследование радужной оболочки глаза, биорезонансную диагностику, электропунктуру, гомеопатию и метод биологической обратной связи);
14. услуги, связанные с планированием семьи и рождением ребенка (включая выявление беременности и плода, назначение контрацептивов, лечение бесплодия, искусственное оплодотворение, аборт без медицинских показаний, анализ спермы, вазэктомию и лапароскопические операции по удалению маточных труб и спаек), за исключением обследований, анализов и процедур, связанных с дополнительной защитой, описанных в пункте 13;
15. лечение врожденных патологий, дегенеративных заболеваний (включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) и психических заболеваний;
16. вакуумный, крио-, тайский и аромамассаж, массаж простаты или гинекологический массаж;
17. печать, хранение справок, документов и т. д. как отдельная услуга;
18. паллиативное лечение и социальная опека;
19. стоимость и цена приложений для смартфонов, включая их ежемесячную плату;
20. лекарственные средства, витамины и пищевые добавки, а также процедуры с применением лекарственных средств (включая инфузионную терапию), за исключением лекарственных средств, отпускаемых только по рецепту врача и относящихся к дополнительной защите, описанной в пункте 10;
21. тренинги, лекции и курсы, включая сексуальное консультирование;
22. услуги комфорта, такие как посещение на дому и транспортировка.
Договор медицинского страхования, его заключение, изменение и расторжение
Страхователь заключает договор страхования с целью страхования страховых рисков, связанных со своими работниками и, при необходимости, их близкими, с целью защитить здоровье работников и их близких и тем самым повысить работоспособность и производительность труда работников (страховой интерес).
Страхователь выбирает подходящую страховую защиту для работников и, при необходимости, их близких в сотрудничестве со страховым агентом. Страховая защита, страховая сумма, лимиты возмещения и платежи определяются страховым предложением, страховым полисом полисом и условиями страхования.
Чтобы внести работника в договор страхования в качестве застрахованного лица, страхователь подает страховому агенту заявление со следующей информацией: имя работника, личный код/дата рождения и адрес электронной почты, выбор страховой защиты и период страхования.
Передавая данные страховому агенту, страхователь подтверждает, что он уполномочен передавать данные работников, что работники согласны на передачу своих данных и внесением себя в договор страхования в качестве застрахованного лица в соответствии с условиями договора страхования.
Близкого сотрудника в договор страхования страхователь вносит через застрахованного сотрудника, и близкий подтверждает свое внесение в договор.
Страховой агент имеет право отказать во внесении работника или его близкого в договор страхования в качестве застрахованного лица, если лицо предоставило недостоверную информацию, ранее совершило страховое мошенничество, не платило страховые взносы или по иной веской причине не подходит на роль застрахованного лица.
При внесении застрахованного лица в договор страхования страховой агент должен направить страхователю страховой полис, информационный документ, условия и, при необходимости, другую уместную информацию. Страховой агент, используя контактные данные застрахованного лица, направляет ему письмо с подтверждением страхового покрытия и другой необходимой информацией.
Страхователь обязан обновлять список застрахованных лиц.
Договор страхования считается заключенным, а права и обязанности, вытекающие из договора страхования, вступают в силу с момента уплаты страхового взноса, но не ранее дня начала периода страхования.
Выбранная страховая защита действует для застрахованного лица в течение всего периода страхования. В период страхования страхователь имеет право исключить застрахованного работника из договора страхования, если страхователь прекратил трудовые или иные служебные отношения с этим лицом. Изменения в договор страхования вносятся два раза в месяц с учетом даты прекращения трудовых или иных служебных отношений с работником и даты уведомления страхователем страхового агента об исключении работника из договора страхования. Исключить близкого человека работника из договора страхования в период его действия можно только в исключительных случаях и по согласованию со страховым агентом.
Договор страхования заключается бессрочно, период страхования составляет один год.
Не позднее чем за 30 (тридцать) дней до окончания ранее действовавшего периода страхования страхователь подает страховому агенту новое заявление, на основании которого страховой агент оформляет новый страховой полис на следующий период страхования и передает его страхователю. Если страхователь не подает новое заявление к указанному сроку, страховой агент оформляет страховой полис на основании последних данных, известных страховому агенту, и направляет его страхователю.
Изменения и/или дополнения в условия договора страхования могут быть внесены (в т. ч. договор может быть расторгнут) только по письменному соглашению между страховым агентом и страхователем, которое оформляется как приложение к договору страхования. Независимо от этого страховой агент имеет право в одностороннем порядке пересмотреть и изменить условия договора страхования в следующих случаях:
1. Страховой агент может в одностороннем порядке и без предварительного уведомления изменять условия договора страхования в выгодную для страхователя сторону, в том числе уменьшать страховые платежи и увеличивать страховую защиту и лимиты возмещения.
2. Страховой агент может в одностороннем порядке увеличивать страховые взносы за текущий период страхования и/или уменьшать объем видов страховой защиты, включая сокращение объема подлежащих возмещению медицинских услуг, страховых сумм и лимитов возмещения, если это связано с изменением следующих обстоятельств:
  - независящее от сторон договора обстоятельство, указанное в договоре страхования в качестве основания для расчета страхового взноса;
  - средняя продолжительность жизни застрахованных лиц;
  - частота использования обязательства исполнения страхового агента со стороны застрахованного лица, застрахованного в соответствии с данной ставкой страхового взноса;
  - размер государственного возмещения услуг медицинского страхования;
  - платы поставщика медицинских услуг за использование медицинских услуг;
  - правовые акты, касающиеся организации здравоохранения.
Страховой агент может в одностороннем порядке вносить изменения в документы договора страхования в объеме, не предусмотренном пунктом 29.2, с целью уточнения условий договора страхования.
Изменения в договоре страхования вступают в силу не ранее чем через месяц после уведомления страхователя об изменении.
Страховой агент информирует страхователя об изменениях в договоре страхования в порядке, указанном в условиях.
Страхователь имеет право расторгнуть договор страхования, уведомив об этом страхового агента не менее чем за три месяца, с тем чтобы прекратить договор в конце года или периода страхования.
Страховой агент имеет право расторгнуть договор страхования в обычном порядке в случаях, предусмотренных законом.
Страховой агент имеет право расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке по следующим причинам:
1. страхователь не исполнил договор страхования в срок, указанный в условиях, в т. ч. не уплатил первый или последующие страховые взносы;
2. страхователь или застрахованное лицо существенно нарушили договор страхования и не устранили нарушение в отведенный для этого срок;
3. страхователь объявлен банкротом.
Страховой агент может расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке в течение одного месяца с момента получения информации о нарушении.
Страховые взносы и последствия неуплаты
Страховые взносы за сотрудника как за застрахованное лицо уплачиваются страхователем ежеквартально, если иное не согласовано со страховым агентом.
Датой уплаты страхового взноса считается день поступления соответствующей суммы на расчетный счет страхового агента.
Для получения страховых взносов страховой агент выставляет счета. Где применимо, он выставляет электронные счета через оператора выставления электронных счетов.
Если страхователь платит страховые взносы на основании страхового полиса, выданного на текущий период страхования, стороны рассматривают это как согласие страхователя с договором страхования. Если страховой полис отличается от страхового предложения, действительными и верными считаются данные и соглашения, указанные в страховом полисе.
Страховые взносы должны вноситься за каждое застрахованное лицо в зависимости от выбранной для него страховой защиты.
Страховые взносы должны вноситься в течение всего периода страхования застрахованного лица, кроме случая, когда страховая защита прекращена в соответствии с условиями до окончания периода страхования. Если страхователь прекращает трудовые или иные служебные отношения с застрахованным лицом, обязанность страхователя по внесению страховых взносов прекращается начиная с квартала, следующего за прекращением трудовых или иных служебных отношений с работником, если страхователь уведомит страхового агента об исключении работника из договора страхования. Страхователю не возвращается страховой взнос, внесенный до конца квартала. Страхователь и работник могут договориться о страховании застрахованного лица, с которым были расторгнуты трудовые или иные служебные отношения, до конца периода страхования (при условии, что страхователь уплатил страховые взносы за это лицо) или о том, что страхователь должен осуществлять за это лицо следующие страховые взносы даже после прекращения трудовых отношений.
Близкий застрахованного работника самостоятельно совершает страховые взносы по страховой защите от имени страхователя, если со страхователем не согласовано иное. Страховой взнос должен быть уплачен одной суммой за весь период страхования. Страховой агент вносит близкого в страховой договор работника после уплаты близким страхового взноса.
Если работник внесен в договор в качестве застрахованного лица в течение действующего периода страхования, его страховой лимит и страховой взнос рассчитываются исходя из следующей пропорции:
- в первом квартале после заключения договора страхования — 100% страхового взноса и лимита возмещения;
- во втором квартале после заключения договора страхования — 75% страхового взноса и лимита возмещения;
- в третьем квартале после заключения договора страхования — 50% страхового взноса и лимита возмещения;
- в четвертом квартале после заключения договора страхования — 25% страхового взноса и лимита возмещения.
Срок оплаты счета указан в страховом полисе и счете. Если счет не оплачен в установленный срок, страховой агент имеет право потребовать от получателя счета уплаты пени в размере 0,05% (ноль целых пять сотых процента) от неуплаченной в срок суммы за каждый день просрочки платежа.
Страховые взносы не уменьшаются в связи с действующими в их отношении налогов, которые необходимо в связи с этим оплачивать дополнительно.
Если в течение 14 (четырнадцати) дней после заключения договора страхования страхователь не уплатил страховой взнос или его первую часть, страховой агент может отступить от договора до уплаты взноса. Если страховой агент не подает иск о взыскании страховых взносов в течение трех месяцев с момента, когда взносы становятся подлежащими взысканию, считается, что он отступил от договора страхования. Если подлежащий взысканию страховой взнос или первая его часть не уплачены к моменту наступления страхового случая, страховой агент освобождается от своего обязательства исполнения договора.
Если страхователь не уплатит вторую или следующую часть взноса в установленный срок, страховщик назначит ему новый срок уплаты. Если страхователь не делает взнос и к новому сроку и страховой случай наступает по истечении нового срока уплаты взноса, страховой агент освобождается от обязанности по исполнению, а также имеет право расторгнуть договор страхования.
Права и обязанности сторон договора
Обязательство предоставлять информацию
1. При заключении договора страхования страхователь и застрахованное лицо должны предоставить страховому агенту всю необходимую информацию для заключения и исполнения договора страхования.
Права и обязанности страхователя
1. Страхователь имеет право:
  - получать от страхового агента информацию о договоре страхования;
  - предъявлять в порядке, предусмотренном условиями, предъявить страховому агенту претензии в связи с исполнением или неисполнением договора страхования.
2. Страхователь обязан:
  - уведомить застрахованное лицо о заключении договора страхования в его пользу и ознакомить его с этим договором, включая страховую защиту и условия, а также разъяснить ему следующие из этого договора права и обязанности;
  - уплачивать страховые взносы в размере и в сроки, указанные в договоре страхования;
  - обновлять информацию о застрахованных лицах, немедленно уведомлять страхового агента о любых изменениях и предоставлять новые данные;
  - обеспечить согласие застрахованных лиц на передачу своих личных данных страховому агенту для заключения и исполнения договора страхования и на внесение себя в договор страхования в качестве застрахованных лиц. Согласие должно быть представлено как минимум в письменно воспроизводимой форме и доступно страховому агенту по запросу.
Права и обязанности застрахованного лица
1. Застрахованное лицо имеет право:
  - получать информацию и консультации по заключенному в отношении него договору страхования;
  - получать медицинские услуги, оговоренные в договоре страхования, заключенном в отношении него;
  - получать страховое возмещение за оплаченные им услуги, оговоренные в договоре страхования в отношении него;
  - получать от страхового агента мотивированное письменное решение об отказе в полной или частичной выплате страхового возмещения.
2. Застрахованное лицо обязано:
  - уплачивать страховые взносы в том объеме, в котором, согласно условиям, их не должен платить страхователь;
  - заботиться о своем здоровье, в случае заболевания следовать указаниям лечащего врача и не повышать связанные с собой риски;
  - не позволять третьим лицам использовать свою страховую защиту;
  - перед получением услуги, покрываемой страховой защитой, предъявить поставщику услуг удостоверение личности;
  - быть в курсе размера страхового возмещения, в случае необходимости обращаясь за информацией и к страховому агенту, чтобы не превышать сумму или лимит возмещения, указанные в договоре страхования;
  - соблюдать условия и обязательства, предусмотренные в любом другом документе договора страхования, включая условия страховой защиты.
Права и обязанности страхового агента
1. Страховой агент имеет право:
  - получать информацию о застрахованном лице от медицинских учреждений, государственных органов или из регистра задолженностей, если страховой агент считает это необходимым;
  - вести обработку персональных данных застрахованного лица в соответствии с применимыми правовыми актами.
2. Страховой агент обязан:
  - передать страхователю информацию и документы договора страхования, касающиеся застрахованных лиц;
  - в срок выставлять страхователю или застрахованному лицу счета по страховым взносам;
  - собирать у страхователя информацию, необходимую для заключения договора страхования и внесения работников и их близких в договор страхования;
  - обеспечивать эффективное и быстрое рассмотрение ущерба при наступлении страхового случая;
  - при наступлении страхового случая выплачивать страховое возмещение в соответствии с условиями договора страхования;
  - по требованию застрахованного лица уведомлять его об оставшейся страховой сумме или размере лимита;
  - по требованию страхователя предоставлять ему информацию и копии документов, затрагивающих права и обязанности страхователя по договору страхования, если это не противоречит требованиям законодательства;
  - по просьбе страхователя предоставлять ему заменяющие полисы и копии заявлений, поданных страхователем в письменно воспроизводимой форме.
Выплата и взыскание страхового возмещения
В случае возникновения ущерба застрахованное лицо обязано как можно скорее обратиться к врачу, выполнять предписания врача и приложить все усилия для предотвращения усугубления повреждений, вызванных страховым случаем, и письменно уведомить страхового агента о необходимости лечения, чтобы получить от него гарантийное письмо, если услугу оказывает не договорной партнер Услуги медицинского страхования Confido.
Если застрахованное лицо оплатило счет, выставленный поставщиком услуг, для получения страхового возмещения оно должно как можно скорее, не позднее 30 (тридцати) дней с момента получения услуги, пройдя аутентификацию на портале portal.terviselahendus.ee или, в случае отсутствия возможности аутентификации, отправить на адрес kahjud@terviselahendus.ee следующие документы:
- прием врача — документальное подтверждение расходов;
- обследования и анализы (включая специализированную диагностику) — документ, подтверждающий стоимость, и документ, подтверждающий направление к врачу;
- профилактические медицинские осмотры и обследования — документальное подтверждение расходов;
- оптика — справка (справки) об изменении остроты зрения (предыдущая справка до трех лет и справка об изменении остроты зрения, зафиксированная в период страхования) и документальное подтверждение расходов на приобретение очков;
- стоматологические услуги — документальное подтверждение расходов;
- амбулаторная реабилитация — документальное подтверждение расходов и документ, подтверждающий направление врача;
- стационарное лечение — документ, подтверждающий расходы, и документ, подтверждающий направление врача;
- рецептурные препараты и ортопедические приспособления — документальное подтверждение расходов и рецепт врача;
- другие необходимые страховщику и/или страховому агенту документы касательно услуг, оказанных застрахованному лицу, для выявления обстоятельств, связанных со страховым случаем, или определения размера страхового возмещения, подлежащего выплате.
Документ, подтверждающий расходы (счет или квитанция), должен содержать следующую информацию: имя поставщика медицинских услуг, имя получателя, наименование услуги, цена, дата оказания услуги. Если из счета не видно, был ли он оплачен, застрахованное лицо должно также предоставить квитанцию об оплате или банковскую выписку.
Если застрахованное лицо не оплачивало медицинские услуги самостоятельно, поставщик услуг должен предоставить страховому агенту информацию и документы для получения страхового возмещения на основе объема данных, согласованного между поставщиком услуг и страховым агентом.
Страховой агент выплачивает страхователю или поставщику услуг, оказывающему услуги медицинского осмотра работников, возмещение за медицинский осмотр работников.
Если в течение одного и того же периода страхования произошло несколько страховых случаев, страховой агент выплачивает возмещение по всем страховым случаям по соответствующей страховой защите, но не более суммы, указанной в страховой защите.
Если застрахованное лицо получило от страхового агента жалобу в связи с оказанными застрахованному лицу медицинскими услугами, то застрахованное лицо обязано не позднее 10 (десяти) рабочих дней вернуть страховому агенту страховое возмещение, выплаченное страховым агентом страхователю, медицинскому учреждению или непосредственно застрахованному лицу:
1. в случае превышения страховой суммы, предусмотренной договором страхования;
2. в случае превышения установленного договором страхования лимита выплат, в том числе по количеству платных услуг;
3. в части выплат, не предусмотренных договором страхования;
4. в случае расторжения договора страхования по любой причине;
5. если застрахованное лицо совершило мошенничество или получило страховое возмещение по другой необоснованной причине.
Освобождение страхового агента от обязательства исполнения
Если страхователь или застрахованное лицо намеренно (в том числе в преступных целях) или по грубой небрежности не исполняют какие-либо обязательства, предусмотренные законодательными актами или договором страхования, страховой агент имеет право отказать в выплате страхового возмещения.
Страховой агент имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если страхователь и/или застрахованное лицо не выполняют письменные распоряжения страхового агента, отказываются или уклоняются от сотрудничества.
Страховой агент имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если страхователь и/или застрахованное лицо препятствуют страховому агенту в выяснении обстоятельств, не помогают ему в этом или представляют ложную информацию или документы, а также если страхователь и/или застрахованное лицо предпринимают действия, направленные на получение несправедливого или превышающего предусмотренные объемы страхового возмещения или его части.
Страховой агент может уменьшить сумму страхового возмещения до 50% (пятидесяти процентов), если страхователь или застрахованное лицо по небрежности не выполнят какое-либо условие, предусмотренное законодательством или договором страхования.
Обработка персональных данных
Страховщик, страховой агент и поставщик медицинских услуг обрабатывают данные застрахованных лиц, в том числе специальные категории персональных данных, в соответствии с законодательством и политикой страховщика, страхового агента и поставщика медицинских услуг по обработке данных клиентов, которая размещена на сайте страховщика https://www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted, на сайте страхового агента https://www.confido.ee/confido-tingimused/ и на сайтах поставщиков медицинских услуг , которые можно найти на сайте https://terviselahendus.ee/koostoopartnerid.
Если страховщик или страховой агент сочтут это необходимым, они имеют право получить информацию о страхователе и застрахованном лице из государственных органов и регистра должников.
Прочие условия
Приоритет документов договора страхования
При наличии несоответствий в документах договора страхования для сторон договора приоритетны условия страховой защиты и соответствующие им особые условия.
Передача сообщений
Стороны передают все уведомления, связанные с договором страхования, через уполномоченные лица и контактные лица.
Подача жалоб в связи с деятельностью страхового агента
1. В случае необходимости страхователь и застрахованное лицо имеют право подать жалобу в связи с деятельностью страхового агента в связи с ненадлежащим исполнением обязательств, вытекающих из договора страхования.
2. Податель жалобы должен указать в жалобе по крайней мере следующую информацию:
  - информация о подателе жалобы:
    - для частного лица — имя и фамилия, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
    - для юридического лица — его название, регистрационный код, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
  - дата подачи жалобы;
  - максимально четкое и подробное описание обстоятельств и причин недовольства и, по возможности, документы, подтверждающие обстоятельства, упомянутые в жалобе.
3. Жалобу можно отправить на почтовый адрес или адрес электронной почты страхового агента.
4. Страховой агент отправляет подателю жалобы обоснованный письменный ответ в течение 30 (тридцати) дней со дня подачи жалобы. Если жалоба не может быть решена в течение 30 (тридцати) дней ввиду ее сложности или по другим причинам, страховой агент должен сообщить подателю жалобы о причинах продления рассмотрения жалобы и новом сроке ответа в письменно воспроизводимой форме. Страховой агент не может продлевать этот срок более чем на четыре месяца с даты подачи жалобы.
5. При необходимости страхователь, застрахованное лицо и бенефициар имеют право запросить у страхового агента дополнительную информацию о процедуре рассмотрения жалоб.
6. Рассмотрение жалобы для заявителя бесплатно.
Применимое право
1. Отношения, вытекающие из Договора страхования, регулируются действующими в Эстонской Республике законодательными актами.
Разрешение споров
1. В спорах, возникающих в связи с договорами страхования, стороны стараются достичь соглашения.
2. Если достижение соглашения невозможно, споры, возникающие в связи с договором страхования, разрешаются в суде в соответствии с правовыми актами Эстонской Республики.
3. Стороны договора страхования не вправе передавать права, вытекающие из договора страхования, третьим лицам.
4. Если разногласия удается разрешить, стороны договора страхования имеют право обратиться за разрешением возникшего спора:
  - в примирительный орган, действующий при Союзе страховых обществ Эстонии (тел. 667 1800, адрес электронной почты lepitus@eksl.ee, адрес Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn);
  - в случае нарушения прав потребителей — в Департамент защиты прав потребителей и технического надзора (тел. 620 1707, адрес электронной почты info@ttja.ee, адрес Sõle 23a, 10614 Tallinn);
  - в случае споров в сфере защиты данных — в Инспекцию по защите данных (тел. 562 02341, адрес электронной почты info@aki.ee, адрес Tatari 39, 10134 Tallinn).
5. Страхователь имеет право подать жалобу на деятельность страховщика и страхового агента в Финансовую инспекцию (тел. 668 0500, адрес электронной почты info@fi.ee, адрес Sakala 4, 15030 Tallinn).

Общие условия услуги медицинского страхования Confido

Общие условия услуги медицинского страхования Confido

Понятия

Страховой случай и виды страховой защиты

Дополнительное страховое покрытие

Исключения

Договор медицинского страхования, его заключение, изменение и расторжение

Страховые взносы и последствия неуплаты

Права и обязанности сторон договора

Выплата и взыскание страхового возмещения

Освобождение страхового агента от обязательства исполнения

Обработка персональных данных

Прочие условия

Cookie-файлы