Общие условия услуги медицинского страхования Confido

Действуют с: 01.10.2022 г.

Настоящим документом (далее - «Условия») устанавливаются принципы и условия медицинского страхования, которое предлагает AS LHV Kindlustus (далее - «Страховщик») в рамках Услуги медицинского страхования. Если после прочтения Условий у Вас останутся вопросы, просим связаться с Tervisekindlustusagent OÜ (далее - Страховой агент), kindlustus@confido.ee; +372 602 6795) или со Страховщиком (kindlustus@lhv.ee; +372 699 9111).

1. ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ПОНЯТИЯ

   • Услуга медицинского страхования Confido - разработанная Страховщиком услуга страхования ущерба (медицинское страхование), в рамках которой AS Arstikeskus Confido (регистрационный код 12381384, Veerenni tn 51, Tallinn, Harju maakond, 10138, далее - Confido) предлагает самостоятельно или через партнеров в соответствии с соглашением со Страхователями Услуги медицинского страхования их Сотрудникам (и, если применимо, Близким Сотрудников) в рамках риска медицинского страхования, который несет Страховщик. Настоящее медицинское страхование предлагается только Страхователям, являющимся клиентами Услуги медицинского страхования Confido.
   • Страховщик - AS LHV Kindlustus (регистрационный код 14973611, Tartu maantee 2, Tallinn, Harju maakond, 10145).
   • Страховой агент - Tervisekindlustusagent OÜ (регистрационный код 16572262, Veerenni tn 51 Tallinn, Harju maakond, 10138).
   • Страховая карта - номер выданной Страховщиком Застрахованному лицу индивидуальной страховой карты, подтверждающий действие Страховой защиты в отношении Застрахованного лица. Передавать номер страховой карты третьим лицам запрещено. Страховщик, Страховой агент и Поставщик услуг имеют право закрыть Страховую карту, если будет установлено, что номер Страховой карты используется неправомочным лицом.
   • Объект страхования - объектом медицинского страхования является здоровье Застрахованных лиц и риск несения расходов, связанных с оказанием Медицинских услуг, необходимых для его поддержания (т.е. страховой риск).
   • Страховая защита - риски, от которых застраховано Застрахованное лицо. Страховая защита определяется в соответствии с Медицинскими услугами, покрытыми Договором страхования.
   • Договор страхования - заключенный между Страховщиком и Страхователем договор медицинского страхования, в котором страховая защита медицинского страхования предоставляется в соответствии с принципами страхования ущерба. Договор страхования состоит из Страхового заявления, Условий, Программы страхования, Страхового полиса, Информационного листа и других документов, заключенных между Страхователем и Страховщиком. Договор страхования позволяет Страхователю объединить Сотрудников (и, если применимо, их Близких как Застрахованные лица) в Договор страхования, и в этом случае у Сотрудников и Близких возникает право на получение возмещения по медицинскому страхованию от Страховщика в ситуации, когда у Сотрудника и Близкого возникает необходимость в лечении.
   • Страховой взнос - согласованное в Договоре страхования вознаграждение за Страховую защиту, которое оплачивает Страхователь (или, если применимо, Сотрудник или Близкий).
   • Страховой полис - документ, подтверждающий заключение и действительность Договора страхования, который направляется Страхователю после заключения или изменения Договора страхования или продления Периода страхования.
   • Программа страхования - условия страхования (Страховая защита, Страховой взнос, Страховая сумма, Лимит и т. д.), которые являются неотъемлемой частью Договора страхования и применяются к конкретному Застрахованному лицу или ко всем Застрахованным лицам.
   • Период страхования - указанный в Договоре страхования период времени, в течение которого действует предусмотренная Договором страхования Страховая защита и на основании которого рассчитываются Страховые взносы. Если Застрахованное лицо внесено в Договор страхования в течение Периода страхования, в отношении него Страховая защита действует с момента внесения его в Договор до конца Периода страхования, за исключением случая, если Страхователь исключил Застрахованное лицо раньше.
   • Страховая сумма - максимальная выбранная Страховщиком в рамках Программы страхования сумма, подлежащая возмещению Застрахованному лицу в течение одного Периода страхования (как полностью, так и отдельно в части покрытых Медицинских услуг.
   • Страховое заявление - заявление о заключении Договора страхования, которое Страхователь подает Страховщику или Страховому агенту. Страховое заявление содержит в соответствии с формой Страхового агента список Сотрудников и, если применимо, Близких, желающих присоединиться к Договору страхования в качестве Застрахованных лиц, вместе с необходимыми персональными данными и Программой страхования, выбранной для каждого Сотрудника/Близкого. При внесении новых Застрахованных лиц в течение периода действия Договора страхования Страхователь подает Страховому агенту дополнительное Страховое заявление.
   • Застрахованное лицо - Сотрудник или его Близкий, указанный в Договоре страхования по имени в качестве Застрахованного лица. На основании Договора страхования страхуется риск медицинского страхования, связанный с Застрахованным лицом в качестве третьей стороны. Если Страхователь исключил лицо из списка Застрахованных лиц, предполагается, что данное лицо больше не является Застрахованным лицом.
   • Страхователь - юридическое лицо, желающее предоставить Медицинское страхование своим Сотрудникам и, если применимо, их Близким и которое берет на себя обязательство платить страховые взносы (за исключением случаев, когда Страховые взносы платит само Застрахованное лицо).
   • Контактное лицо - лица, назначенные сторонами Договора страхования для получения уведомлений и решения текущих вопросов, связанных с Договором страхования.
   • Лимит - вытекающие из Договора страхования проценты, в пределах которых Страховщик оплачивает услугу, полученную Застрахованным лицом, или количество платных услуг, не превышающих Страховых сумм, указанных в Договоре страхования.
   • Близкий - член семьи Сотрудника, которым считается супруг(а) или спутник(-ца) жизни, родители и дети, являющиеся Застрахованными лицами в соответствии с Договором страхования. В отношении Близких действуют положения Условий в отношении Сотрудника, если иное не вытекает из контекста.
   • Информационный бюллетень - стандартная форма информационного документа для страхового продукта, предусмотренная в Подзаконном правовом акте Комиссии (ЕС) № 2017/1469.
   • Поставщик услуг - поставщики Медицинской услуги. Поставщиками услуг являются компания Confido и ее партнеры.
   • Медицинская услуга - деятельность медицинского работника/-учреждения по профилактике, диагностике и лечению заболевания, травмы или отравления. Цель медицинской услуги заключается в облегчении страданий человека, предотвращении ухудшения состояния его здоровья или обострения заболевания и в восстановлении здоровья. Медицинская услуга может быть амбулаторной или стационарной.
   • Медицинское страхование - услуга медицинского страхования, которую Страховщик оказывает в предусмотренном настоящими Условиями объеме (в значении ст. 554 VÕS и п. 2 ч. 1 ст. 12 KindlTS), в рамках которой Страхователь страхует для Застрахованного лица оказание Медицинских услуг и страховой риск, вытекающий из необходимости нести связанные с этим расходы.
   • Сотрудник - лицо, выполняющее работу для Страхователя на основании действующего трудового договора, договора члена правления или договора о других служебных отношениях.
   • Уполномоченное лицо - лицо, назначенное Страховым агентом и Страхователем, которое стороны назначают в целях обмена данными в связи с заключением и исполнением Договора страхования, в том числе для передачи зашифрованных данных.

2. СТРАХОВОЙ СЛУЧАЙ И ВИДЫ СТРАХОВОЙ ЗАЩИТЫ

   1. Страховой случай — это наступление события, для которого в страховом полисе имеется Страховая защита. По наступлении Страхового случая выплачивается страховое возмещение (все перечисленные ниже условия должны быть выполнены одновременно), в целях возмещения расходов Застрахованного лица на Медицинскую услугу:
      1. связанных со здоровьем Застрахованного лица;
      2. в соответствии и в пределах видов Страховой защиты, предусмотренных Договором страхования;
      3. в пределах Страховой суммы и Лимита;
      4. оказанную в течение Периода страхования, за исключением периода ожидания;
      5. оказанную Поставщиками услуг, действующими на территории Эстонии;
      6. полученную в медицинских учреждениях, зарегистрированных в регистре медицинских учреждений, у лиц, зарегистрированных в регистре медицинских работников, в спортивных сооружениях, в пункте приобретения оптического оборудования или в аптеке;
      7. осуществленную при помощи медицинских технологий, зарегистрированных в национальной базе данных технологий, используемых для оказания медицинских услуг в Эстонской Республике, а также приобретение оптики или лекарственных средств;
      8. которая, в соответствии с Условиями, не является исключением и не является не подлежащей возмещению.
   2. Страховщик выплачивает Страховое возмещение:
      1. Застрахованному лицу, если расходы на Медицинские услуги понесло само Застрахованное лицо; или
      2. Поставщику услуг, который оказал Медицинскую услугу Застрахованному лицу или понес расходы, связанные с указанной услугой. В этом случае Застрахованное лицо теряет право требовать Страховое возмещение для себя.
         NB! Виды Страховой защиты согласно Договору страхования определяются Страхователем в отношении всех или каждого Застрахованного лица в отдельно выбранных Программах страхования.
   3. Страховая защита амбулаторного лечения
      1. Амбулаторное лечение - Медицинская услуга, оказываемая не в условиях стационара, при которой посещение Застрахованным лицом медицинского учреждения ограничивается несколькими часами и нет необходимости в круглосуточном пребывании в больнице.
      2. Страховщик возмещает стоимость посещения и консультации Поставщика услуг, в т. ч. семейного врача, если направление к Поставщику медицинских услуг обусловлено Страховым случаем.
      3. Без направления врача возмещению подлежат следующие расходы:
         • Плата Застрахованного лица за визит;
         • дистанционные консультации;
         • продление рецептов во время дистанционных консультаций.
      4. Расходы на следующие процедуры подлежат возмещению только по направлению врача:
         • анализы;
         • исследования;
         • медицинские процедуры;
         • консультации врача-специалиста.
      5. Направление врача, цифровое направление, запись в истории болезни, решение врача по гигиене труда и т. п. должны быть выданы до проведения анализа, исследования, медицинской процедуры или консультации специалиста.
      6. На основании страхового покрытия амбулаторного лечения возмещению не подлежат:
         • расходы на стоматологические услуги;
         • расходы на родовспоможение;
         • тесты на Covid;
         • расходы на рецептурные лекарства;
         • расходы на очки, контактные линзы;
         • расходы на амбулаторную реабилитацию;
         • расходы на реабилитацию в случае ночевки в больнице;
         • расходы на профилактические обследования;
         • обследования в связи с беременностью;
         • регулярное посещение гинеколога;
         • исследование родимых пятен;
         • визиты на дом;
         • осмотр врача по гигиене труда;
         • медицинские справки.
   4. Страховая защита психического здоровья
      1. Без направления врача возмещению подлежат следующие расходы:
         • услуги психолога;
         • услуги психотерапевта;
         • услуги психиатра;
         • услуги клинического психолога;
         • услуги медсестры по психическому здоровью.
   5. Страховое покрытие диагностики врача-специалиста
      1. Расходы на следующие процедуры подлежат возмещению только по направлению врача:
         • цифровая томография;
         • магнитно-резонансная томография;
         • анестезия;
         • специфические диагностические технологии, например, гастроскопия и колоноскопия;
         • ультразвук;
         • рентген;
         • компьютерная томография;
         • кольпоскопия.
      2. Направление врача, цифровое направление, запись в истории болезни, решение врача по гигиене труда и т. п. должны быть выданы до проведения анализа, исследования, медицинской процедуры или консультации специалиста.
   6. Страховая защита лечения в стационаре
      1. Лечение в стационаре или госпитализация - Медицинская услуга, для предоставления которой необходимо пребывание Застрахованного лица в больнице. В случае Услуги лечения в стационаре Застрахованное лицо обязано предварительно проконсультироваться со Страховщиком.
      2. Дневной уход - Медицинская услуга, при которой Застрахованное лицо нуждается в связи с лечением или исследованиями в наблюдении в течение нескольких часов на больничной койке, но вечером/на ночь возвращается домой.
      3. Страховщик возмещает расходы на платные услуги в круглосуточном и дневном стационаре.
      4. Возмещению подлежат следующие расходы:
         • пребывание в стационаре;
         • операции;
         • консультации врачей;
         • анализы, исследования, медицинские процедуры;
         • лечение в условиях повышенного уровня обслуживания сроком до 10 дней, если медицинское учреждение оказывает такие услуги.
      5. На основании страховой защиты лечения в стационаре возмещению не подлежат:
         • расходы на стоматологические услуги;
         • расходы на родовспоможение;
         • нахождение родственника или близкого в стационаре вместе с Застрахованным лицом;
         • услуги предоперационного и послеоперационного ухода.
   7. Страховая защита профилактического медицинского осмотра
      1. Профилактический, или предупреждающий медицинский осмотр (профилактическое медицинское обследование) - это медицинское обследование, проводимое по просьбе и выбору Застрахованного лица и для которого отсутствуют медицинские показания.
      2. При отсутствии медицинских показаний возмещению подлежат:
         • медицинское обследование в целях наблюдения за хроническим заболеванием или заболеванием, возникшим до заключения Договора страхования;
         • вакцинация;
         • медицинские справки;
         • визиты к врачу в связи с продлением срока действия рецептурных лекарств;
         • консультации оптометриста, в т. ч. выдача рецепта на очки;
         • регулярная консультация гинеколога;
         • консультации гинеколога и акушера;
         • приобретение очков (если острота зрения изменилась в течение Страхового периода);
         • тесты на венерические заболевания;
         • исследование родимых пятен;
         • дерматест;
         • пакеты медицинского осмотра (кроме Осмотра у врача гигиены труда);
         • консультация андролога;
         • тесты на Covid.
      3. На основании Страховой защиты профилактического медицинского осмотра возмещению не подлежат:
         • тесты на пищевую непереносимость;
         • стоматология;
         • генетические тесты;
         • очки без оптических стекол;
         • контактные линзы;
         • солнцезащитные очки с оптическими стеклами;
         • очки синего света;
         • расходы на медицинские препараты.
   8. Страхование стоматологических услуг
      1. Стоматология, или лечение зубов в более узком значении стоматологии - коррекция дефектов зубов при помощи различных пломбировочных материалов (композитных материалов, стеклоиономеров, золотых или фарфоровых вставок).
      2. На основании Договора страхования расходы на стоматологические услуги возмещаются в размере страховой суммы, предусмотренной страховым полисом.
      3. На основании Договора страхования не возмещаются расходы на косметическое отбеливание или косметические операции.
      4. Возмещению подлежат следующие расходы на стоматологические услуги:
         • консультация специалиста и составление схемы лечения;
         • стоматологическое лечение;
         • гигиенические процедуры полости рта;
         • амбулаторные услуги хирургической стоматологии;
         • местная анестезия;
         • протезирование, расходы, связанные с имплантатами.
      5. Не подлежат возмещению:
         • расходы на косметические операции на зубах и полости рта;
         • расходы на косметическое отбеливание зубов;
         • расходы на ортодонтию;
         • установка силантов и зубных украшений.
   9. Страховая защита амбулаторной реабилитации
      1. Амбулаторная реабилитация - вид лечения, направленный на восстановление и поддержание нарушенных функций или адаптацию к инвалидности. Это лечение, направленное на восстановление работоспособности или общей способности справляться. Реабилитация включает в себя терапию и действия по комплексному восстановлению нарушенных функций Застрахованного лица с медицинской, физической, психологической и социальной точек зрения.
      2. Возмещению подлежат только следующие амбулаторные реабилитационные услуги в соответствии с предписаниями врача:
         • физиотерапия;
         • лечебный массаж;
         • мануальная терапия;
         • хиропрактика;
         • услуги логопеда;
         • магнитотерапия.

3. ИСКЛЮЧЕНИЯ

   NB! Исключение, упомянутое в этом пункте, не действует, если Медицинская услуга, на которую распространяется исключение, или причина исключения застрахована в рамках Программы страхования, выбранной Страхователем на основании базовой и/или дополнительной Страховой защиты в соответствии с пунктом 2.

   1. Случай не считается страховым, и расходы не подлежат возмещению в следующих случаях:
      1. случаи, связанные с форс-мажорными обстоятельствами, т. е. c чрезвычайным событием, которое Застрахованное лицо не могло предвидеть или предотвратить (например, стихийные бедствия, террористические акты, беспорядки, забастовки и другие массовые беспорядки, война);
      2. случаи, возникшие в результате самолечения, применения лекарственных препаратов или наркотических средств, применение которых не является необходимым с медицинской точки зрения и не было назначено в данном случае лечащим врачом;
      3. если Застрахованное лицо умышленно нанесло вред своему здоровью, включая попытку самоубийства;
      4. случаи, связанные с употреблением алкоголя, наркотиков или психотропных веществ. Расходы на лечение и диагностику алкоголизма, наркомании и токсикомании, а также расходы на определение наличия в организме алкоголя, наркотиков и токсических веществ;
      5. случаи, возникшие во время совершения Застрахованным лицом деяний, наказуемых в уголовном порядке;
      6. Случаи, возникшие у Застрахованного лица в связи с пандемией. Пандемией считается распространение инфекционных заболеваний с превышением частоты и интенсивности распространения заболеваемости или заболевания, обычных для данной территории, на территории, где оно ранее не регистрировалось, охватывающее крупный географический район или континент и о котором сообщило ответственное учреждение Эстонской Республики;
      7. косметический уход и лечение, операции и услуги эстетической хирургии, включая лечение незлокачественных опухолей кожи (например, родинки, папилломы, бородавки, кератоз), пластическая, восстановительная и бариатрическая хирургия, программы снижения веса, лимфодренаж, вакуумный массаж, услуги лечения радиоволнами, педикюр;
      8. операции по коррекции зрения с использованием лазерной технологии, операции по трансплантации органов, хирургии вен, склеротерапии и платные услуги;
      9. расходы на приобретение оптики и вспомогательных средств (например, корсетов, фиксаторов, эластичных бинтов, гипса, лечебных чулок, ортопедических стелек, гигиенических наборов), расходы на материалы, используемые при операциях на тканях (например, имплантаты, протезы, сетки);
      10. диагностика, лечение и генетические тесты на вирусный гепатит С и хронический гепатит, а также болезнь Хансена;
      11. диагностика и лечение заболеваний, передаваемых половым путем, включая уреаплазму, ВИЧ и СПИД, спирохеты и хламидийные инфекции;
      12. диагностика и лечение грибковых заболеваний, вируса птичьего и свиного гриппа;
      13. досрочное медицинское обследование водителей транспортных средств;
      14. иммуноглобулиновая терапия, внутривенная лазерная терапия и лазерная терапия органов (например, терапия недержания), аутогемотерапия (например, инъекции PRP), баротерапия, инъекция ортоцина, интраокулярные инъекции;
      15. услуги нарколога, гипнолога, андролога, генетика, трихолога, технического ортопеда и врача-протезиста, эрготерапевта, спортивного врача, физиотерапевта, специалиста по реабилитации или врача физической и реабилитационной медицины, мануального терапевта, диетолога, коуча, гомеопата, стоматолога, косметолога и косметика;
      16. услуги альтернативной медицины (например, иглоукалывание, иридодиагностика, биомагнитный резонанс, электропунктура), услуги комплементарной медицины, использование метода биологической обратной связи;
      17. платные услуги, связанные с беременностью, диагностикой плода, родами;
      18. планирование семьи, назначение противозачаточных средств, лечение бесплодия, искусственное оплодотворение, аборты без медицинских показаний;
      19. диагностика или лечение врожденных патологий, дегенеративных заболеванийи психических заболеваний;
      20. общий массаж, тайский массаж, аромамассаж, иглоукалывание, массаж простаты или гинекологический массаж, диагностика всего тела, полисомнография, обследование и лечение нарушений сна, амбулаторные реабилитационные услуги в детских садах или реабилитационных центрах, ночное пребывание в дневном стационаре;
      21. лечение заболеваний, включенных в программу общественного здравоохранения, в рамках платных услуг;
      22. подготовка медицинских документов и печать медицинских исследований, документов и других информационных материалов в качестве отдельной услуги, включая 3- и 4-мерные исследования в связи с беременностью;
      23. медицинские услуги, которые оказываются без медицинских показаний, а также стоимость регулярного медицинского осмотра (check-up и т. д.), паллиативной помощи, социального обеспечения;
      24. образовательные информационные сессии, лекции или курсы;
      25. нахождение родственника или близкого в стационаре вместе с Застрахованным лицом;
      26. услуги предоперационного и послеоперационного ухода;
      27. услуги комфорта, такие как посещение на дому и транспортировка.

4. ОСВОБОЖДЕНИЕ СТРАХОВЩИКА ОТ ОБЯЗАННОСТИ ИСПОЛНЕНИЯ

   1. Если Страхователь или Застрахованное лицо намеренно (в том числе в преступных целях) или по грубой небрежности не исполняет какие-либо обязательства, предусмотренные законодательными актами или Договором страхования, Страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения.
   2. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если Страхователь и/или Застрахованное лицо не выполняют письменные распоряжения страховщика, отказываются или уклоняются от сотрудничества.
   3. Страховщик имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если Страхователь и/или Застрахованное лицо препятствуют выяснению страховщиком обстоятельств, не способствуют этому или предоставляют вводящую в заблуждение информацию или документы, а также действуют таким образом, чтобы получить необоснованное или предсказуемо большее страховое возмещение или его часть.
   4. Страховщик может уменьшить размер возмещения, но не более чем на 50% (пятьдесят процентов), если Страхователь или Застрахованное лицо не выполнили какое-либо условие, предусмотренное законодательными актами или Договором страхования вследствие халатности.

5. ДОГОВОР МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЕ, ИЗМЕНЕНИЕ И РАСТОРЖЕНИЕ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

   1. Виды страховой защиты, покрытые Медицинским страхованием, действующие Страховые суммы, Лимитыи Страховые взносы указаны в Программах страхования, между которыми может выбирать Страхователь, а также в настоящих Условиях.
   2. Страхователь заключает Договор страхования с целью страхования связанных с Сотрудниками (и, если применимо, с Близкими) Страховых рисков, чтобы защитить их здоровье, а также повысить работоспособность и продуктивность Сотрудников (страховой интерес).
   3. В сотрудничестве со Страховым агентом Страхователь выбирает соответствующие Программы страхования для своих Сотрудников (и, если применимо, Близких).
   4. Чтобы внести сотрудников в качестве Застрахованных лиц в Договор страхования, Страхователь подает Страховому агенту Страховое заявление.
   5. Уполномоченное лицо Страхователя передает указанные данные в зашифрованном виде, направляя их Уполномоченному лицу Страхового агента.
   6. Передавая данные в Страховое агентство, Страхователь подтверждает, что имеет право передавать информацию о Сотрудниках (и, если применимо, о Близких) Страховому агенту и Страховщику и что Сотрудники (и, если применимо, Близкие) согласны с их внесением в Договор страхования в качестве Застрахованных лиц на условиях Договора страхования.
   7. Страховщик имеет право отказать во внесении Сотрудника (или, если применимо, его Близкого) в Договор страхования в качестве Застрахованного лица, если лицо предоставило недостоверную информацию или ранее совершило страховое мошенничество, не оплачивало страховые взносы или по иной веской причине не подходит для статуса Застрахованного лица.
   8. В случае внесения Застрахованного лица в Договор страхования Страховщик направляет Страхователю через Страхового агента Страховой полис, подтверждающий наличие Страховой защиты, номер Страховой карты Застрахованного лица и другую соответствующую информацию. При необходимости Страховой агент, используя контактные данные Застрахованного лица, передает информацию о Страховой защите самому Застрахованному лицу. Страхователь обязан сообщить Застрахованному лицу о вступлении в силу Страховой защиты и ознакомить его с условиями Договора страхования.
   9. Страхователь связан Страховым заявлением с момента его подписания и подачи Страховому агенту. Страховая защита для Сотрудников (и, если применимо, для Близких) действует с момента внесения их в Договор страхования в качестве Застрахованных лиц. После этого исключить Застрахованных лиц из Договора страхования можно только в порядке, предусмотренном в Условиях.
   10. Страхователь обязан вести список застрахованных лиц и, при необходимости, немедленно обновлять его. Страхователь несет риск того, что список Застрахованных лиц не обновлен или представленная в нем информация является неточной.
   11. Выбранная Программа страхования действует для Застрахованного лица в течение всего Периода страхования. В течение Периода страхования Страхователь имеет право исключить Застрахованное лицо из списка, если Страхователь прекратил трудовые или иные служебные отношения с Сотрудником. Чтобы исключить Застрахованное лицо из списка Сотрудников, Страхователь предоставляет данные соответствующего Сотрудника Страховому агенту. Сотрудник считается исключенным из списка с даты прекращения трудовых или иных служебных отношений с Сотрудником или с другой более поздней даты, указанной Страхователем, но не ранее 14 (четырнадцати) дней после того, как Страхователь уведомил Страхового агента об исключении Сотрудника из списка Застрахованных лиц. Исключение Близкого Застрахованного лица из списка Застрахованных лиц в течение Периода страхования возможно только по согласованию со Страховщиком.
   12. Договор страхования заключается бессрочно, Период страхования составляет 1 (один) год.
   13. Не позднее чем за 30 (тридцать) дней до окончания ранее действовавшего Периода страхования Страхователь подает Страховому агенту новое Страховое заявление, на основании которого Страховой агент оформляет новый Страховой полис на последующий Период страхования. Если Страхователь не подает нового Страхового заявления, Страховой агент оформляет Страховой полис на основе последних известных Страховому агенту данных и отправляет Страхователю.
   14. Изменения и/или дополнения в Условия Договора могут быть внесены (в т. ч. Договор страхования может быть расторгнут) только по письменному соглашению между Страховщиком и Страхователем, которое должно быть оформлено как приложение к Договору страхования. Независимо от этого Страховщик имеет право в одностороннем порядке пересмотреть и изменить условия Договора страхования в следующих случаях.
       1. Страховщик может в одностороннем порядке и без предварительного уведомления в любой момент изменить условия Договора страхования в более выгодную для Страхователя/Застрахованных лиц сторону, в т. ч. снизить Страховые взносы, увеличить Страховую защиту, увеличить Лимиты и т. д.
       2. Страховщик может в одностороннем порядке в течение текущего Периода страхования повысить Страховые взносы и/или уменьшить объем Страховой защиты, в том числе сократить объем Медицинских услуг, подлежащих возмещению, уменьшить Страховые суммы, уменьшить Лимиты и т. д., если это обусловлено изменениями следующих обстоятельств:
          • не зависящее от сторон обстоятельство, указанное в Договоре страхования в качестве основы для расчета страховой премии;
          • средняя продолжительность жизни Застрахованных лиц;
          • Частота использования обязательства исполнения Страховщика со стороны Застрахованного лица, застрахованного в соответствии с данной ставкой страхового взноса;
          • размер государственного возмещения услуг медицинского страхования;
          • платы Поставщика услуг за использование Медицинских услуг;
          • законодательные акты, на основании которых происходят изменения в системе здравоохранения;
          • Страховые убытки значительно превышают страховые взносы.
       3. Страховщик может в одностороннем порядке вносить изменения в документы Договора страхования в объеме, не предусмотренном предыдущим пунктом, с целью уточнения условий Договора страхования.
       4. Изменения в Договоре страхования вступают в силу не ранее, чем через 1 (один) месяц после уведомления Страхователя об изменениях.
       5. Страховщик или Страховой агент уведомляет об изменениях в Договоре страхования в порядке, предусмотренном Условиями.
   15. Страхователь имеет право расторгнуть Договор страхования в обычном порядке, уведомив об этом Страховщика или Страхового агента не менее чем за 3 (три) месяца таким образом, чтобы Договор страхования был прекращен с окончанием текущего года.
   16. Страховщик имеет право расторгнуть Договор страхования в обычном порядке в случаях, предусмотренных законом.
   17. Страховщик имеет право расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке по следующим причинам:
       1. Страхователь задержал оплату первого или последующего финансового обязательства, вытекающего из Договора страхования, сверх сроков, предусмотренных Условиями;
       2. Страхователь/Застрахованное лицо совершает существенное нарушение Договора страхования и не устраняет нарушение в течение предоставленного дополнительного срока;
       3. В случае признания Страхователя банкротом.
   18. Страховщик может расторгнуть Договор страхования в чрезвычайном порядке в течение 1 (одного) месяца с момента получения информации о нарушении.

6. СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ И ПОСЛЕДСТВИЯ ИХ НЕУПЛАТЫ

   1. Страховая защита вступает в силу с даты внесения Застрахованного лица в Договор страхования в порядке, предусмотренном Условиями, и с даты уплаты Страхового взноса или первой части Страхового взноса.
   2. Страховщик уполномочивает Страхового агента принимать Страховые взносы.
   3. Датой уплаты Страхового взноса считается день поступления соответствующей суммы денег на расчетный счет Страхового агента.
   4. Для оплаты Страховых взносов Страховой агент выставляет счета. При необходимости Страховой агент выставляет электронные счета через оператора электронных счетов.
   5. Если Страхователь оплачивает Страховые взносы на основании Страхового полиса, выданного на текущий Период страхования, стороны рассматривают это как согласие Страхователя с Договором страхования. Если Страховой полис отличается от страхового предложения, данные и соглашения, указанные в Страховом полисе, считаются действительными и верными.
   6. Страховые взносы подлежат уплате за каждое Застрахованное лицо в соответствии с Программой страхования, выбранной в отношении указанного Застрахованного лица.
   7. Страховые взносы подлежат уплате за время, когда Застрахованное лицо было внесено в Договор страхования и до конца Периода страхования, за исключением случая, когда действие Страховой защиты прекращается до окончания Периода страхования в соответствии с Условиями. При прекращении Страхователем трудовых или иных служебных отношений с являющимся Застрахованным лицом Сотрудником обязательство Страхователя по уплате Страхового взноса прекращается с даты прекращения трудовых или иных служебных отношений с Сотрудником, но не ранее чем через 14 (четырнадцать) дней после того, как Страхователь уведомил Страхового агента об исключении Сотрудника из списка Застрахованных лиц. Страхователь и Сотрудник могут договориться о том, что Страховая защита ушедшего Сотрудника действует до конца Периода страхования (при условии, что Страхователь уплатил за это страховые взносы) или что Страхователь оплачивает следующие Страховые взносы за Сотрудника даже после прекращения трудовых отношений. Ушедший Сотрудник может сообщить Страховщику о желании продолжить пользоваться услугой медицинского страхования в течение 1 (одного) месяца с даты исключения Сотрудника из списка Застрахованных лиц. В таком случае Страховщик отдельно оценивает, может ли и на каких условиях Страховщик предложить Сотруднику аналогичную страховую защиту.
   8. Страховые взносы за Застрахованное лицо оплачивает Страхователь.
   9. Страхователь оплачивает Страховые взносы ежеквартально в соответствии с выставленными Страховым агентом счетами.
      1. Если со Страхователем не оговорено иное, за Страховое покрытие Близкого, а также Страховое покрытие Сотрудника, которое Страхователь не оплачивает, Страховые взносы платит сам Сотрудник/Близкий. В этой части Страховой агент выставляет счета непосредственно Близкому/Сотруднику, и Страховой взнос оплачивается сразу за весь Период страхования. В таком случае Страховой взнос считается уплаченным в соответствии с процедурой, предусмотренной ч. 1 ст. 455 Закона долгового права. До оплаты счета Близким/Сотрудником Страховщик не вносит Близкого/Сотрудника в Договор страхования в качестве Застрахованного лица.
      2. Если Застрахованное лицо внесено в Договор страхования или исключено из Договора страхования в середине Периода страхования, Страховой взнос рассчитывается пропорционально количеству кварталов, в течение которых Застрахованное лицо было внесено в Договор страхования. Расчет осуществляется один раз в 90 дней исходя из количества сотрудников, являющихся Застрахованными лицами.
      3. Если во время действия Договора страхования добавляется новое Застрахованное лицо, его страховой лимит и страховой взнос рассчитываются исходя из следующей пропорциональности:
         • 1 - 90 дней после заключения договора страхования - страховой взнос в размере 100%;
         • 91 - 180 дней после заключения договора страхования - страховой взнос в размере 75%;
         • со 181 дня после заключения договора страхования - страховой взнос в размере 50%.
      4. Срок оплаты счета - это указанный в счете срок, составляющий не менее 14 (четырнадцати) календарных дней. В случае несвоевременной оплаты счета Страховой агент имеет право потребовать от плательщика уплаты пени в размере 0,05% (ноль целых пять сотых процента) от неуплаченной суммы за каждый день просрочки платежа.
      5. Страховые взносы не подлежат уменьшению в соответствии с применимыми к ним и подлежащими уплате налогами.
      6. Если в течение 14 дней после заключения Договора страхования Страхователь не уплатил страховой взнос или первый страховой взнос, Страховщик может отступить от договора до уплаты взноса. Считается, что Страховщик отступил от договора, если он не подает иск о взыскании страховых взносов в течение трех месяцев с момента, когда взносы становятся подлежащими взысканию. Если подлежащие взысканию Страховые взносы или первый Страховой взнос не уплачены к моменту наступления страхового случая, Страховщик освобождается от своего обязательства исполнения договора.
      7. Если второй или последующий Страховой взносы не уплачены вовремя, Страховщик предоставляет дополнительный срок оплаты (в том числе Страховой агент уполномочен предоставить дополнительный срок). В случае, если взнос не оплачен и в течение дополнительного срока и Страховой случай наступает после истечения дополнительного срока уплаты взноса, Страховщик освобождается от обязательства исполнения договора. В таком случае Страховщик также имеет право отступить от Договора страхования.

7. СТРАХОВАЯ СУММА, ЛИМИТЫ И СОБСТВЕННАЯ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ

   1. Страховая сумма - это максимальная сумма, в пределах которой Страховщик возмещает ущерб.
   2. В Договоре страхования для каждой Программы страхования и для каждого Страхового покрытия страховая сумма указана для каждого Застрахованного лица и представляет собой максимальную сумму, выплачиваемую Страховщиком при наступлении страхового случая.
   3. Если в течение одного и того же Периода страхования имеет место несколько Страховых случаев, расходы возмещаются в пределах Страховой суммы, указанной в Программе страхования/на Страховую защиту.
   4. Собственная ответственность - это часть указанного в Договоре страхования ущерба, которую несет само Застрахованное лицо. Собственная ответственность - это часть ущерба, превышающая Лимит страхового возмещения в соответствии с конкретной Программой страхования. Страховое возмещение ни в коем случае не может превышать Страховую сумму.

8. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН

   1. Обязанность предоставления информации
      1. При заключении Договора страхования Страхователь и Застрахованное лицо должны предоставить Страховому агенту и Страховщику всю требуемую ими информацию, необходимую для заключения и исполнения Договора страхования.
   2. Права и обязанности Страхователя
      1. Страхователь имеет право:
         • получать информацию о Договоре страхования от Страхового агента и Страховщика;
         • предъявлять Страховому агенту и Страховщику претензии в связи с исполнением Договора страхования в порядке, предусмотренном Условиями.
      2. Страхователь обязан:
         • проинформировать Застрахованных лиц о заключении Договора страхования в их пользу и ознакомить их с условиями Договора страхования, в том числе Программы страхования, а также разъяснить им права и обязанности, вытекающие из Договора страхования;
         • оплачивать Страховые взносы в указанном в Договоре страхования размере и к указанному сроку;
         • сохранять актуальность информации о Застрахованных лицах, незамедлительно информировать Страхового агента о любых изменениях в данных и предоставлять новые данные;
         • обеспечить, чтобы Застрахованные лица дали согласие на передачу персональных данных Застрахованных лиц Страховому агенту и Страховщику для заключения и исполнения Договора страхования и внесения их в качестве Застрахованных лиц в Договор страхования. Эти согласия должны быть как минимум в формате, позволяющем воспроизведение, и должны быть доступны Страховому агенту и Страховщику по их запросу.
   3. Права и обязанности Застрахованного лица
      1. Застрахованное лицо имеет право:
         • получать информацию и консультации в связи со своим Договором страхования;
         • получать услуги, оговоренные в Договоре страхования;
         • получать Страховое возмещение за оговоренные в Договоре страхования услуги, которые Застрахованное лицо оплатило из своих собственных средств;
         • получать обоснованное письменное решение об отказе в выплате Страхового возмещения полностью или частично.
      2. Застрахованное лицо обязано:
         • оплачивать Страховые взносы в том объеме, в каком, согласно Условиям, они не подлежат оплате Страхователем;
         • заботиться о сохранении своего здоровья, в случае болезни выполнять указания лечащего врача и не усугублять связанные с Застрахованным лицомобстоятельства риска;
         • не позволять другому лицу использовать свою Страховую карту и в случае утери Страховой карты немедленно уведомить об этом Страховщика или Страхового агента;
         • перед получением от Поставщика услуги, покрываемой Страховой защитой, предъявить удостоверяющий личность документ и Страховую карту;
         • следить за размером Страхового возмещения, при необходимости обращаясь, в том числе, за информацией, к Страховщику или Страховому агенту, чтобы не превышать Страховую сумму или Лимит, предусмотренные Договором страхования;
         • соблюдать условия и обязательства, предусмотренные любым другим документом Договора страхования, например, условиями Программ страхования.
   4. Права и обязанности Страхового агента:
      1. Страховой агент обязан:
         • направлять Страховщику соответствующую информацию и документы, касающиеся Сотрудников и, если применимо, Близких, желающих присоединиться к Договору страхования;
         • предоставлять Страхователю соответствующую информацию о Договоре страхования и документы, касающиеся Застрахованных лиц;
         • направлять Страхователю/Застрахованному лицу в срок счета на оплату Страховых взносов;
         • собирать у Страхователя информацию, необходимую для заключения Договора страхования и для внесения в Договор страхования Сотрудников и, если уместно, Близких.
         • При наступлении Страхового случая проводить эффективное и быстрое рассмотрение убытков.
   5. Права и обязанности Страховщика
      1. Страховщик обязан:
         • при наступлении Страхового случая выплатить Страховое возмещение в соответствии с условиями Договора страхования;
         • по запросу Застрахованного лица сообщать остаток Страховой суммы или Лимита;
         • предоставлять Страхователю по запросу Страхователя соответствующую информацию о Договоре страхования и документы, касающиеся Застрахованных лиц;
         • выдавать Страхователю по запросу дубликаты полисов, а также копии заявлений, поданных Страхователем в форме, позволяющей письменное воспроизведение;
         • При получении соответствующего запроса от Страхователя выдавать Страхователю данные и копии документов, находящихся в распоряжении Страховщика, которые оказывают влияние на права и обязанности Страхователя по Договору страхования, если таковая деятельность не противоречит императивным требованиям, вытекающим из правовых актов;
         • вести обработку персональных данных Застрахованного лица в соответствии с применимыми правовыми актами. Страховщик также имеет право получать информацию о Застрахованном лице от государственных органов или из регистра должников, если Страховщик сочтет это необходимым.

9. ВЫПЛАТА И РЕГРЕСС СТРАХОВОГО ВОЗМЕЩЕНИЯ

   1. В случае возникновения ущерба Застрахованное лицо обязано: как можно скорее обратиться к врачу, выполнять предписания врача и приложить все усилия для предотвращения усугубления повреждений, вызванных страховым случаем, и письменно уведомить страховщика о необходимости лечения, чтобы получить от страховщика гарантийное письмо, если услуга оказывается не у договорного партнера Услуги медицинского страхования Confido.
   2. В случае ущерба Застрахованное лицо может обратиться за медицинской помощью к договорным партнерам Услуги медицинского страхования Confido (список партнеров можно найти на сайте www.terviselahendus.ee) или в медицинское учреждениепо своему выбору, выполнив обязательства, изложенные в настоящих Условиях.
   3. Заявления о возмещении ущерба можно подавать в цифровом виде на сайте www.terviselahendus.ee, самостоятельно пройдя аутентификацию. При отсутствии возможности аутентификации заявление о возмещении ущерба можно подать в цифровом виде по электронной почте: kahjud@terviselahendus.ee.
   4. Возмещение по осмотру врача гигиены труда выплачивается Страхователю или Поставщику услуг, который предоставил услугу осмотра врача гигиены труда.
   5. Для получения страхового возмещения, если застрахованное лицо оплатило счет самостоятельно, последнее должно как можно скорее, но не позднее 90 (девяноста) дней с момента получения услуги, представить Страховщику или Страховому агенту следующие документы:
      1. заявление в форме, позволяющей письменное воспроизведение;
      2. оригинал счета или его заверенная копия с указанием следующей информации: поставщик услуги, получатель услуги, название услуги, количество, цена, дата оказания услуги;
      3. другие документы, требуемые Страховщиком или Страховым агентом в отношении услуг, полученных Застрахованным лицом с целью выяснения обстоятельств, связанных со Страховым случаем, или определения суммы Страхового возмещения, подлежащего выплате.
   6. Для получения Страхового возмещения, если застрахованное лицо не оплачивало Медицинские услуги, Поставщик услуг предоставляет Страховщику информацию и документы в соответствии с объемом данных, согласованным между Поставщиком услуг и Страховщиком.
   7. После получения соответствующих требований от Страховщика Застрахованное лицо обязано не позднее чем в течение 10 (десяти) рабочих дней вернуть Страховщику денежные суммы, уплаченные Страховщиком Страхователю, Поставщику услуг или непосредственно Застрахованному лицу за Медицинские услуги, полученные Застрахованным лицом:
      1. в случае превышения Страховой суммы, предусмотренной Договором страхования;
      2. в случае превышения Лимита, предусмотренного Договором страхования, в том числе при превышении количества платных услуг;
      3. в части выплат, не предусмотренных Договором страхования;
      4. в случае окончания действия Договора страхования или Страховой карты по любой причине;
      5. при получении страхового возмещения в результате мошенничества, совершенного Застрахованным лицом, или по другим необоснованным причинам.

10. ОБРАБОТКА ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

    1. Страховщик ведет обработку данных Страхователя и Застрахованных лиц, в т.ч. специфических видов персональных данных, в соответствии с действующим законодательством и принципами обработки клиентских данных Страховщика, которые доступны на сайте Страховщика.
    2. Страховщик имеет право получить информацию о Страхователе и Застрахованном лице от государственных органов или из регистра должников, если Страховщик сочтет это необходимым.

11. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ

    1. Приоритет документов Договора страхования
       1. В случае расхождений между документами Договора страхования стороны считают первичными Условия и Особые условия Программы страхования и видов Страховой защиты, на которые она распространяется.
    2. Конфиденциальность
       1. Стороны договора обязуются не разглашать конфиденциальную информацию, полученную в рамках Договора страхования в отношении участников или третьих лиц, за исключением случаев, предусмотренных действующими правовыми актами Эстонской Республики.
       2. Страховщик имеет право предоставлять связанную с Договором страхования информацию экспертам и перестраховщикам.
       3. Страховщик и Страховой агент имеют право сохранять связанную с Договором страхования информацию в базах данных Страховщика и Страхового агента соответственно.
       4. Страховщик и Страховой агент имеют право предоставлять информацию в отношении участников Договора страхования, полученную в связи с заключением и исполнением Договора страхования, в объеме, необходимом Поставщикам услуг для оказания Медицинских услуг.
    3. Уведомления
       1. Стороны направляют все уведомления, связанные с Договором страхования, через Уполномоченных лиц и Контактных лиц.
    4. Подача жалоб в связи с деятельностью Страховщика или Страхового агента
       1. Страхователь, застрахованное лицо и бенефициары, в соответствующих случаях, имеют право подать Страховщику жалобу на действия Страховщика или Страхового агента в связи с ненадлежащим исполнением обязательств, вытекающих из Договора страхования.
       2. При подаче жалобы заявитель должен предоставить по крайней мере следующую информацию:
          • информация о заявителе:
            • для частного лица - имя и фамилия, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
            • для юридического лица - наименование, регистрационный код предприятия/коммерческого объединения, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
          • дата подачи жалобы;
          • максимально четкое и подробное описание обстоятельств и причин недовольства и, по возможности, приложить документы, подтверждающие обстоятельства, упомянутые в жалобе.
       3. Жалобу можно подать:
          • по почте:
            • по адресу Страхового агента;
            • по адресу Страховщика;
          • по электронной почте:
            • по электронной почте Страхового агента;
            • по электронной почте Страховщика.
       4. Страховой агент по получении жалобы немедленно, но не позднее чем в течение пяти (5) рабочих дней с даты получения жалобы, направляет ее Страховщику и информирует об этом заявителя.
       5. Получив жалобу, Страховщик регистрирует жалобу и сообщает заявителю номер регистрации жалобы и крайний срок ответа в форме, позволяющей письменное воспроизведение.
       6. Страховщик дает заявителю обоснованный письменный ответ на жалобу в течение 30 (тридцати) дней со дня подачи жалобы заявителем Страховщику или Страховому агенту. В случае, если разрешение жалобы не представляется возможным в течение 30 (тридцати) дней по причине ее сложности или по другим причинам, Страховщик должен письменно проинформировать заявителя о причинах продления рассмотрения и о дополнительном сроке ответа. Страховщик может продлить срок не более чем на 4 (четыре) месяца с даты подачи жалобы.
       7. На жалобы в связи с действиями Страхового агента всегда отвечает Страховщик.
       8. В определенных случаях Страхователь, Застрахованное лицо и бенефициары имеют право запросить у Страховщика (в письменной или электронной форме) дополнительную информацию о порядке рассмотрения жалоб.
       9. Рассмотрение жалобы для заявителя бесплатно.
    5. Применимое право
       1. Отношения, вытекающие из Договора страхования, регулируются действующими в Эстонской Республике законодательными актами.
    6. Разрешение споров
       1. Споры, вытекающие из Договоров страхования, решаются по соглашению сторон.
       2. Если достижение соглашения невозможно, споры, вытекающие из Договора страхования, разрешаются в суде в соответствии с законодательными актами Эстонской Республики.
       3. Стороны Договора страхования не вправе передавать права, вытекающие из Договора страхования, третьим лицам.
       4. Если разрешение разногласий не представляется возможным, стороны Договора страхования имеют право обратиться для разрешения возникшего со Страховщиком спора:
          • в согласительный орган при Эстонской ассоциации страховых обществ (+372 6 67 18 00, lepitus@eksl.ee, Mustamäe tee 46, Таллинн 10621);
          • в случае нарушения прав потребителей — в Департамент защиты прав потребителей и технического надзора (+372 6 20 17 07, info@ttja.ee, Sõle 23a, Таллинн,10614);
          • в случае споров, связанных с защитой данных, в Инспекцию по защите данных (+372 5 62 02 341, info@aki.ee ,Tatari 39, Таллинн 10134).
       5. Страхователь имеет право подать жалобу на деятельность Страховщика или Страхового агента в Финансовую инспекцию по адресу: Sakala 4, 15030 Таллинн, info@fi.ee.