Общие условия услуги медицинского страхования Confido

Общие условия услуги медицинского страхования Confido

В общих условиях Медицинского страхования Confido (далее — условия) описаны принципы и условия медицинского страхования, предлагаемого компанией AS LHV Kindlustus (далее — страховщик) в рамках Медицинского страхования Confido. Если вы хотите получить дополнительную информацию об условиях, просим обращаться в Tervisekindlustusagent OÜ (далее — страховой агент, kindlustus@confido.ee, тел. 602 6795) или к страховщику (kindlustus@lhv.ee, тел. 699 9111).

Понятия

Медицинское страхование Confido — разработанная страховщиком услуга страхования ущерба (далее — медицинское страхование), в рамках которой AS Arstikeskus Confido (далее Confido, регистрационный код 12381384, адрес Веэренни 51, Таллинн, 10138 Харьюский уезд) самостоятельно или через своих партнеров или других поставщиков услуг на основании заключенного со страхователем договора предлагает его работникам (и, если применимо, также их близким) медицинские услуги в пределах оговоренного риска медицинского страхования.
Лимит возмещения — максимальная сумма, возмещаемая в рамках страховой защиты одному застрахованному лицу в течение периода страхования. Лимит возмещения уменьшается на сумму выплаченного возмещения.
Объект страхования — здоровье застрахованного лица и риск несения расходов, связанных с оказанием медицинских услуг, необходимых для его поддержания, то есть страховой риск.
Застрахованное лицо — работник, указанный в договоре страхования в качестве застрахованного лица, или его близкий. На основании договора страхования страхуется риск медицинского страхования, связанный с застрахованным лицом в качестве третьей стороны. Если страхователь исключает работника из договора страхования, то предполагается, что данное лицо больше не является застрахованным лицом.
Страховой агент - Tervisekindlustusagent OÜ (регистрационный код 16572262, адрес Веэренни 51, Таллинн, 10138 Харьюский уезд).
Страховщик - AS LHV Kindlustus (регистрационный код 14973611, адрес Тартуское ш. 2, Таллинн, 10145 Харьюский уезд).
Страховая карта — электронная карта, выданная застрахованному лицу страховым агентом, которая подтверждает, что застрахованное лицо охвачено страховой защитой.
Страховая защита — это виды защиты, выбранные страхователем при заключении договора страхования, в пределах которых можно застраховать и в случае наступления связанного с которыми страхового случая застрахованное лицо может обратиться за возмещением. Возможна страховая защита по амбулаторному лечению, профилактическим медицинским осмотрам, психическому здоровью, специальной диагностике, амбулаторной реабилитации и лечению в стационаре.
Договор страхования — заключенный между страховым агентом и страхователем договор медицинского страхования, на основании которого медицинская страховая защита предоставляется на основе принципов страхования ущерба. Договор страхования состоит из заявления страхователя, условий, описания страховой защиты, страхового полиса, информационного листа и других документов, подтверждающих соглашения между страхователем и страховым агентом. Договор страхования позволяет предоставлять страховую защиту работникам страхователя, а также близким застрахованного лица на основании дополнительного письменного соглашения.
Страховой взнос — плата за страховую защиту, согласованная в договоре страхования и вносимая страхователем или, если применимо, близким лицом.
Страховой полис — документ, подтверждающий заключение и действительность договора страхования, который страховой агент выдает страхователю после заключения, изменения договора страхования или продления периода страхования.
Период страхования — указанный в договоре страхования период времени, в течение которого действует предусмотренная договором страхования страховая защита и на основании которого рассчитываются страховые взносы. Если застрахованное лицо получает страховую защиту по договору страхования в течение периода страхования, то страховая защита действует в отношении него с момента внесения в договор страхования до конца периода страхования, если только страхователь не перестанет предоставлять ему страховую защиту на основании договора страхования ранее.
Страховая сумма — максимальная указанная в договоре страхования сумма, которая возмещается по всем страховым случаям, произошедшим в течение периода страхования, на одно застрахованное лицо. Страховая сумма уменьшается на сумму выплаченных возмещений.
Страхователь — юридическое лицо, желающее предоставить медицинское страхование своим работникам и, если применимо, их близким и берущее на себя обязательство платить страховые взносы (за исключением случаев, когда страховые взносы платит само застрахованное лицо).
Контактные лица — лица, назначенные сторонами договора для получения уведомлений, связанных с договором страхования, и для решения других текущих вопросов.
Близкий — член семьи работника страхователя. Членами семьи являются супруг или партнер, родители и дети до 18 лет. Близкий человек является застрахованным по договору страхования в том случае, если подтвердил это. Если иное не следует из контекста, для близкого человека действует то же самое, что указано в условиях для работника.
Собственная ответственность — указанная в договоре страхования часть ущерба, расходы по которой при наступлении страхового случая несет застрахованное лицо.
Полис — документ в письменно воспроизводимой форме о заключении договора страхования, выданный страховым агентом страхователю.
Информационный лист — стандартизированная форма информационного документа страхового продукта, предусмотренная в прикладном регламенте Европейской комиссии (ЕС) № 2017/1469.
Поставщик услуг — поставщик медицинских услуг Confido и его партнеры или другой поставщик медицинских услуг, действующий на территории Эстонии.
Медицинская услуга — деятельность медицинского работника/учреждения по профилактике, диагностике и лечению заболевания, травмы или отравления. Цель медицинской услуги заключается в облегчении страданий человека, предотвращении ухудшения состояния его здоровья или обострения заболевания и в восстановлении здоровья.
Работник — лицо, выполняющее работу для страхователя на основании действующего трудового договора, договора члена правления или договора о других служебных отношениях.
Уполномоченное лицо — лицо, назначенное страховым агентом и страхователем, которому стороны дают полномочия для обмена данными в связи с заключением и исполнением договора страхования, в том числе для передачи зашифрованных данных.

1. Страховой случай и виды страховой защиты

2. Страховой случай — использование медицинской помощи (включая приобретение очков) застрахованным лицом в течение срока действия страховой защиты и в объеме, оговоренном в договоре страхования. Страховое возмещение выплачивается, если страховой случай соответствует следующим условиям:

   1. связан со страховой защитой застрахованного лица;
   2. соответствует объему и условиям, согласованным в договоре страхования;
   3. медицинская услуга оказана в период страхования;
   4. ее оказал поставщик услуг, действующий в Эстонской Республике и имеющий профессиональный сертификат или предусмотренную законом лицензию на оказание соответствующей услуги (см. в информационной системе организации здравоохранения или на веб-сайте Эстонского квалификационного агентства);
   5. направление врача (направление, электронное направление, запись в истории болезни, решение врача по гигиене труда) было выдано до проведения анализа, обследования или лечебной процедуры, по которым предоставляется возмещение, и направление было выдано менее года назад (за исключением решения врача по гигиене труда);
   6. услуга оказана с помощью медицинской технологии или методики, использование которых для лечения людей разрешено в Эстонии;
   7. не является исключением в соответствии с условиями страхования.

3. Страховой агент выплачивает страховое возмещение застрахованному лицу, если расходы понесло само застрахованное лицо, или поставщику услуги, если поставщик услуги оказал медицинскую услугу застрахованному лицу или понес связанные с этим расходы. Если страховой агент выплачивает страховое возмещение поставщику услуги, застрахованное лицо теряет право на страховое возмещение.

4. Страховая защита амбулаторного лечения

   1. Амбулаторное лечение — нестационарная медицинская услуга, при которой визит застрахованного лица к поставщику медицинской услуги ограничен несколькими часами.
   2. Страховой агент возмещает плату за посещение и консультацию поставщика медицинской услуги, включая семейного врача, если застрахованное лицо обратилось к поставщику услуги в связи со страховым случаем.
   3. Без направления врача возмещаются следующие расходы:
      • плата за посещение и консультацию поставщика медицинской услуги;
      • дистанционная консультация.
   4. Только при направлении от врача возмещаются следующие расходы:
      • анализы;
      • обследования;
      • лечебные процедуры.
   5. На основании страхования амбулаторного лечения не возмещается следующее:
      • услуги, относящиеся к страхованию стоматологического лечения, психического здоровья, специальной диагностики, профилактики, амбулаторной реабилитации и лечения в стационаре;
      • медицинский осмотр работников (предусмотрен Законом о гигиене и безопасности труда);
      • расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 10–11.

5. Страховая защита профилактического медицинского осмотра

   1. Профилактический медосмотр — это посещение и консультация врача, медицинское обследование, пакет обследований или анализ, для которых нет медицинских показаний и которые проводятся врачом по просьбе и выбору застрахованного лица с целью проверки состояния его здоровья, профилактики заболевания или получения медицинской справки.
   2. Без направления врача возмещаются следующие расходы:
      • медосмотр в целях наблюдения хронического заболевания или заболевания, возникшего до заключения договора страхования;
      • регулярные профилактические посещения и консультации гинеколога;
      • регулярные профилактические посещения и консультации андролога;
      • вакцинация;
      • анализы и обследования, включая пакет обследований;
      • исследование родинок, в том числе с помощью Dermtest;
      • тест на венерические заболевания;
      • тест на COVID-19;
      • продление срока действия рецепта;
      • консультация оптометриста, включая выдачу рецепта на очки;
      • покупка очков один раз в течение страхового периода в случае изменения остроты зрения в течение периода страхования;
      • справка о состоянии здоровья и обследования, необходимые для ее выдачи.
   3. На основании страховой защиты профилактического медицинского осмотра не возмещается следующее:
      • услуги, относящиеся к страховой защите по амбулаторному лечению, стоматологии, психическому здоровью, специальной диагностике, амбулаторной реабилитации и стационарному лечению;
      • покупка очков без оптических стекол (включая очки с защитой от синего света);
      • покупка солнцезащитных очков с оптическими стеклами;
      • стоимость чехлов для очков и средств для чистки и хранения очков;
      • расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 10–11.

6. Страховая защита психического здоровья

   1. Без направления врача возмещаются расходы на посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг:
      • психолог,
      • психотерапевт,
      • психиатр,
      • клинический психолог,
      • психиатрическая медсестра.
   2. Стоимость обследования в области психического здоровья возмещается только по направлению врача.
   3. Следующее не подлежит возмещению на основе страховой защиты психического здоровья:
      • консультирование и терапия для пар и семей.

7. Страховое покрытие диагностики врача-специалиста

   1. Только по направлению врача возмещаются расходы на следующие процедуры:
      • цифровая томография;
      • магнитно-резонансная томография;
      • специальные диагностические технологии, включая гастроскопию и колоноскопию;
      • ультразвук;
      • рентген;
      • компьютерная томография;
      • кольпоскопия.

8. Страховая защита амбулаторной реабилитации

   1. Амбулаторная реабилитация — это медицинская услуга, направленная на восстановление или поддержание нарушенных функций.
   2. Только по направлению врача возмещается плата за следующие процедуры и посещение и консультацию следующих поставщиков медицинских услуг:
      • физиотерапия, включая аппаратную физиотерапию;
      • лечебный массаж;
      • мануальная терапия;
      • хиропрактика;
      • логопед.
   3. В рамках страховой защиты амбулаторной реабилитации не возмещается следующее:
      • абонементы в спортивные клубы и бассейны, тренировки и т. п.;
      • расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 10–11.

9. Страховая защита лечения в стационаре

   1. Лечение в стационаре, или госпитализация — медицинская услуга, для оказания которой необходимо пребывание застрахованного лица в больнице. Застрахованное лицо обязано проконсультироваться со страховым агентом, прежде чем воспользоваться услугами лечения в стационаре.
   2. Дневной стационар — медицинская услуга, при которой застрахованное лицо в связи с лечением или обследованиями нуждается в наблюдении в течение нескольких часов на больничной койке, но не остается в больнице на ночь.
   3. Страховой агент возмещает расходы на платные услуги как при круглосуточном уходе, так и при лечении в дневном стационаре.
   4. Только по направлению врача возмещаются следующие расходы:
      • пребывание в стационаре;
      • операция;
      • консультация врача;
      • анализы, обследования и лечебные процедуры в больнице;
      • витамины и лекарственные препараты, назначенные и употребленные в стационаре;
      • лечение в условиях повышенного уровня обслуживания сроком до 10 дней, если медицинское учреждение оказывает такие услуги.
   5. В рамках страховой защиты лечения в стационаре не возмещается следующее:
      • услуги, включенные в страховую защиту по амбулаторному лечению, стоматологии, психическому здоровью, специальной диагностике, профилактике, амбулаторной реабилитации;
      • присутствие родственника или близкого человека в больнице вместе с застрахованным лицом;
      • предоперационные и послеоперационные амбулаторное посещение и консультация, процедура, анализ и обследование;
      • расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пунктах 10–11.

10. Страховая защита стоматологического лечения

    1. Без направления врача возмещаются следующие расходы:
       • стоимость посещения врача и консультации, включая составление плана лечения;
       • услуги по гигиене полости рта;
       • амбулаторные услуги стоматологической хирургии;
       • местная анестезия;
       • расходы, связанные с протезированием, установкой коронок и имплантатов.
    2. Следующее не подлежит возмещению на основе стоматологического страхования:
       • косметические и эстетические операции и процедуры для зубов и полости рта;
       • косметическое отбеливание зубов;
       • ортодонтия;
       • капы и другие ортодонтические устройства, не относящиеся к стоматологии (например, капы от храпа и бруксизма, спортивные капы);
       • установка и снятие зубных украшений;
       • расходы, связанные с общими исключениями, указанными в пункте 11

11. Исключения

12. Страховой агент не возмещает расходы, связанные со следующими случаями:

    1. случаи, связанные с эпидемией или пандемией, особым или чрезвычайным положением в стране, за исключением случаев, связанных с COVID-19;
    2. если застрахованное лицо намеренно причинило вред своему здоровью, в том числе предприняв попытку самоубийства, нанеся самоповреждения или поставив под угрозу свое здоровье;
    3. случай, вызванный самолечением, и случай, связанный с применением лекарственного препарата, который не был рекомендован или назначен врачом;
    4. случай, возникший в результате употребления алкоголя, наркотических или психотропных веществ;
    5. случай, произошедший в момент, когда застрахованное лицо совершало уголовное преступление, было задержано правоохранительными органами или находилось в пенитенциарном учреждении в качестве задержанного.

13. Страховой агент не возмещает расходы на услуги, процедуры, визиты, консультации, обследования и диагностику, связанные со следующими специалистами:

    1. услуги коуча, диетолога, эрготерапевта, генетика, гипнотизера, нарколога, реабилитолога, сексопатолога, спортивного врача, трихолога, технического ортопеда, протезиста и нутрициолога;
    2. косметические и эстетические услуги, включая косметическую и пластическую хирургию (в т. ч. удаление и лечение доброкачественных опухолей кожи, эстетическая дерматология, хирургическое лечение ожирения, программа похудения, лазерное лечение кожи, включая услуги с использованием технологии ELOS, радиоволновое лечение, услуги педикюра и маникюра);
    3. операция по коррекции зрения с помощью лазерной технологии;
    4. операция по пересадке органов,
    5. консультация, лечение и операция, связанные с варикозным расширением вен, склеротерапия;
    6. генетические тесты и исследования;
    7. исследования сна и лечение нарушений сна;
    8. лечение венерических заболеваний, в т. ч. ВИЧ и СПИД;
    9. приобретение медицинского вспомогательного оборудования (в т. ч. контактные линзы, ортопедические изделия, такие как корсет, ортез, костыли, фиксатор, гипс, компрессионные чулки, ортопедические стельки и обувь, гигиенический набор);
    10. услуги эндопротезирования;
    11. предусмотренный законом обязательный медицинский осмотр работника;
    12. иммуноглобулинотерапия, плазмотерапия, терапия с применением гиалуроновой кислоты (например, инъекции PRP), баротерапия, Ортокин-терапия и внутриглазная инъекция;
    13. услуги альтернативной и комплементарной медицины (включая иглоукалывание, светотерапию, звукотерапию, ароматерапию, рефлексотерапию, обследование радужной оболочки глаза, биорезонансную диагностику, электропунктуру, гомеопатию и метод биологической обратной связи);
    14. услуги по планированию семьи и родам (включая выявление беременности и плода, назначение контрацептивов, лечение бесплодия, искусственное оплодотворение, аборт без медицинских показаний, анализ спермы, вазэктомию и лапароскопические операции по удалению маточных труб и спаек);
    15. лечение врожденных патологий, дегенеративных заболеваний (включая болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз) и психических заболеваний;
    16. вакуумный, крио-, тайский и аромамассаж, массаж простаты или гинекологический массаж;
    17. печать медицинских исследований, документов и т. д. в качестве отдельной услуги;
    18. паллиативное лечение и социальная опека;
    19. стоимость лекарств, витаминов и пищевых добавок;
    20. тренинги, лекции и курсы;
    21. услуги комфорта, такие как посещение на дому и транспортировка.

14. Договор медицинского страхования, его заключение, изменение и расторжение

15. Страхователь заключает договор страхования с целью страхования страховых рисков, связанных со своими работниками и, при необходимости, их близкими, с целью защитить здоровье работников и их близких и тем самым повысить работоспособность и производительность труда работников (страховой интерес).

16. Страхователь выбирает подходящую страховую защиту для работников и, при необходимости, их близких в сотрудничестве со страховым агентом. Страховая защита, страховая сумма, лимиты возмещения и платежи определяются страховым полисом и условиями страхования.

17. Чтобы включить работника в договор страхования в качестве застрахованного лица, страхователь подает страховому агенту заявление со следующей информацией: имя работника, личный код/дата рождения и адрес электронной почты, выбор страховой защиты и период страхования.

18. Передавая данные страховому агенту, страхователь подтверждает, что он уполномочен передавать данные работников, что работники согласны на передачу своих данных и внесением себя в договор страхования в качестве застрахованного лица в соответствии с условиями договора страхования.

19. Близкий вносится в договор страхования через работника, застрахованного страхователем, и внесение себя в договор страхования подтверждает сам.

20. Страховой агент имеет право отказать во внесении работника или его близкого в договор страхования в качестве застрахованного лица, если лицо предоставило недостоверную информацию, ранее совершило страховое мошенничество, не платило страховые взносы или по иной веской причине не подходит на роль застрахованного лица.

21. При внесении застрахованного лица в договор страхования страховой агент должен направить страхователю страховой полис, информационный документ, условия и, при необходимости, другую уместную информацию. Страховой агент, используя контактные данные застрахованного лица, передает застрахованному лицу страховую карту и, при необходимости, соответствующую информацию.

22. Страхователь обязан обновлять список застрахованных лиц.

23. Договор страхования считается заключенным, а права и обязанности, вытекающие из договора страхования, вступают в силу с момента уплаты страхового взноса, но не ранее первого дня периода страхования.

24. Выбранная страховая защита действует для застрахованного лица в течение всего периода страхования. В период страхования страхователь имеет право исключить застрахованного работника из договора страхования, если страхователь прекратил трудовые или иные служебные отношения с этим лицом. Изменения в договор страхования вносятся два раза в месяц с учетом даты прекращения трудовых или иных служебных отношений с работником и даты уведомления страхователем страхового агента об исключении работника из договора страхования. Исключить близкого человека работника из договора страхования в период его действия можно только в исключительных случаях и по согласованию со страховым агентом.

25. Договор страхования заключается бессрочно, период страхования составляет один год.

26. Не позднее чем за 30 (тридцать) дней до окончания ранее действовавшего периода страхования страхователь подает страховому агенту новое заявление, на основании которого страховой агент оформляет новый страховой полис на следующий период страхования и передает его страхователю. Если страхователь не подает новое заявление к указанному сроку, страховой агент оформляет страховой полис на основании последних данных, известных страховому агенту, и направляет его страхователю.

27. Изменения и/или дополнения в условия договора страхования могут быть внесены (в т. ч. договор может быть расторгнут) только по письменному соглашению между страховым агентом и страхователем, которое должно быть оформлено как приложение к договору страхования. Независимо от этого страховой агент имеет право в одностороннем порядке пересмотреть и изменить условия договора страхования в следующих случаях:

    1. Страховой агент может в одностороннем порядке и без предварительного уведомления изменять условия договора страхования в выгодную для страхователя сторону, в том числе уменьшать страховые платежи и увеличивать страховую защиту и лимиты возмещения.
    2. Страховой агент может в одностороннем порядке увеличивать страховые платежи за текущий период страхования и/или уменьшать объем видов страховой защиты, включая сокращение объема подлежащих возмещению медицинских услуг, страховых сумм и лимитов возмещения, если это связано с изменением следующих обстоятельств:
       • независящее от сторон договора обстоятельство, указанное в договоре страхования в качестве основания для расчета страхового взноса;
       • средняя продолжительность жизни застрахованных лиц;
       • частота использования обязательства исполнения страхового агента со стороны застрахованного лица, застрахованного в соответствии с данной ставкой страхового взноса;
       • размер государственного возмещения услуг медицинского страхования;
       • цены медицинских услуг у поставщика услуг;
       • правовые акты, касающиеся организации здравоохранения.

28. Страховой агент может в одностороннем порядке вносить изменения в документы договора страхования в объеме, не предусмотренном пунктом 24.2, с целью уточнения условий договора страхования.

29. Изменения в договоре страхования вступают в силу не ранее чем через месяц после уведомления страхователя об изменении.

30. Страховой агент информирует страхователя об изменениях в договоре страхования в порядке, указанном в условиях.

31. Страхователь имеет право расторгнуть договор страхования в предусмотренном порядке, предварительно уведомив страхового агента не менее чем за три месяца.

32. Страховой агент имеет право расторгнуть договор страхования в обычном порядке в случаях, предусмотренных законом.

33. Страховой агент имеет право расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке по следующим причинам:

    • страхователь не исполнил договор страхования в срок, указанный в условиях, в т. ч. не уплатил первый или последующие страховые взносы;
    • страхователь или застрахованное лицо существенно нарушили договор страхования и не устранили нарушение в отведенный для этого срок;
    • страхователь объявлен банкротом.

34. Страховой агент может расторгнуть договор страхования в чрезвычайном порядке в течение одного месяца с момента получения информации о нарушении.

35. Страховые взносы и последствия неуплаты

36. Страховые взносы за застрахованное лицо уплачивает страхователь. Страхователь уплачивает страховые взносы ежеквартальными платежами.

37. Датой уплаты страхового взноса считается день поступления соответствующей суммы на расчетный счет страхового агента.

38. Для получения страховых взносов страховой агент выставляет счета. Где применимо, он выставляет электронные счета через оператора выставления электронных счетов.

39. Если страхователь платит страховые взносы на основании страхового полиса, выданного на текущий период страхования, стороны рассматривают это как согласие страхователя с договором страхования. Если страховой полис отличается от страхового предложения, действительными и верными считаются данные и соглашения, указанные в страховом полисе.

40. Страховые взносы должны вноситься за каждое застрахованное лицо в зависимости от выбранной для него страховой защиты.

41. Страховые взносы должны вноситься в течение всего периода страхования застрахованного лица, кроме случая, когда страховая защита прекращена в соответствии с условиями до окончания периода страхования. Если страхователь прекращает трудовые или иные служебные отношения с застрахованным лицом, обязанность страхователя по внесению страховых взносов прекращается начиная с квартала, следующего за прекращением трудовых или иных служебных отношений с работником, если страхователь уведомит страхового агента об исключении работника из договора страхования. Страхователю не возвращается страховой взнос, внесенный до конца квартала. Страхователь и работник могут договориться о страховании застрахованного лица, с которым были расторгнуты трудовые или иные служебные отношения, до конца периода страхования (при условии, что страхователь уплатил страховые взносы за это лицо) или о том, что страхователь должен осуществлять за это лицо следующие страховые взносы даже после прекращения трудовых отношений.

42. Близкий застрахованного работника самостоятельно совершает страховые взносы по страховой защите от имени страхователя, если со страхователем не согласовано иное. Страховой взнос должен быть уплачен одной суммой за весь период страхования. Страховой агент вносит близкого в страховой договор работника после уплаты близким страхового взноса.

43. Если работник внесен в договор в качестве застрахованного лица в течение действующего периода страхования, его страховой лимит и страховой взнос рассчитываются в следующей пропорции:

    • в первом квартале после заключения договора страхования — 100% страхового взноса и лимита возмещения;
    • во втором квартале после заключения договора страхования — 75% страхового взноса и лимита возмещения;
    • в третьем квартале после заключения договора страхования — 50% страхового взноса и лимита возмещения;
    • в четвертом квартале после заключения договора страхования — 25% страхового взноса и лимита возмещения.

44. Срок оплаты счета указан в полисе и счете. Если счет не оплачен в установленный срок, страховой агент имеет право потребовать от получателя счета уплаты пени в размере 0,05% (ноль целых пять сотых процента) от неуплаченной в срок суммы за каждый день просрочки платежа.

45. Страховые взносы не уменьшаются в связи с действующими в их отношении налогов, которые необходимо в связи с этим оплачивать дополнительно.

46. Если в течение 14 (четырнадцати) дней после заключения договора страхования страхователь не уплатил страховой взнос или его первую часть, страховой агент может отступить от договора до уплаты взноса. Если страховой агент не подает иск о взыскании страховых взносов в течение трех месяцев с момента, когда взносы становятся подлежащими взысканию, считается, что он отступил от договора страхования. Если подлежащий взысканию страховой взнос или первая его часть не уплачены к моменту наступления страхового случая, страховой агент освобождается от своего обязательства исполнения договора.

47. Если страхователь не внесет второй или последующий страховой взнос к нужному сроку, страховой агент должен предоставить ему новый срок оплаты (т.е. страховой агент уполномочен предоставить новый срок). Если страхователь не делает взнос и к новому сроку и страховой случай наступает по истечении нового срока уплаты взноса, страховой агент освобождается от обязанности по исполнению, а также имеет право расторгнуть договор страхования.

48. Права и обязанности сторон договора

49. Обязательство предоставлять информацию

    1. При заключении договора страхования страхователь и застрахованное лицо должны предоставить страховому агенту всю необходимую информацию для заключения и исполнения договора страхования.

50. Права и обязанности страхователя

    1. Страхователь имеет право:
       • получать от страхового агента информацию о договоре страхования;
       • предъявлять в порядке, установленном в условиях, к страховому агенту претензии в связи с исполнением договора страхования;
    2. Страхователь обязан:
       • уведомить застрахованного о заключении договора страхования в его пользу и ознакомить его с договором страхования, включая страховую защиту и условия страхования, а также разъяснить ему права и обязанности, вытекающие из договора страхования;
       • уплачивать страховые взносы в размере и к сроку, указанным в договоре страхования;
       • обновлять информацию о застрахованных лицах, немедленно уведомлять страхового агента о любых изменениях и предоставлять новые данные;
       • обеспечить согласие застрахованных лиц на передачу своих личных данных страховому агенту для заключения и исполнения договора страхования и на внесение себя в договор страхования в качестве застрахованных лиц. Согласие должно быть представлено как минимум в письменно воспроизводимом формате и доступно страховому агенту по запросу.

51. Права и обязанности застрахованного лица

    1. Застрахованное лицо имеет право:
       • получать информацию и консультации по заключенному в отношении него договору страхования;
       • получать услуги, оговоренные в договоре страхования, заключенном в отношении него;
       • получать страховое возмещение за оплаченные им услуги, оговоренные в договоре страхования в отношении него;
       • получать от страхового агента мотивированное письменное решение об отказе в полной или частичной выплате страхового возмещения.
    2. Застрахованное лицо обязано:
       • уплачивать страховые взносы в том объеме, в котором, согласно условиям, их не должен платить страхователь;
       • заботиться о своем здоровье, в случае заболевания следовать указаниям лечащего врача и не повышать связанные с собой риски;
       • не позволять третьим лицам использовать свою страховую защиту;
       • перед получением услуги, покрываемой страховой защитой, от поставщика услуг предъявить ему удостоверение личности;
       • быть в курсе размера страхового возмещения, в случае необходимости обращаясь за информацией и к страховому агенту, чтобы не превышать сумму или лимит возмещения, указанные в договоре страхования;
       • соблюдать условия и обязательства, предусмотренные в любом другом документе договора страхования, включая условия страховой защиты.

52. Права и обязанности страхового агента

    1. Страховой агент имеет право:
       • получать информацию о застрахованном лице от государственных органов или из реестра должников, если страховой агент сочтет это необходимым;
       • вести обработку персональных данных застрахованного лица в соответствии с применимыми правовыми актами.
    2. Страховой агент обязан:
       • передать страхователю информацию и документы договора страхования, касающиеся застрахованных лиц;
       • в срок выставлять страхователю или застрахованному лицу счета по страховым взносам;
       • собирать у страхователя информацию, необходимую для заключения договора страхования и внесения работников и их близких в договор страхования;
       • обеспечивать эффективное и быстрое рассмотрение ущерба при наступлении страхового случая;
       • при наступлении страхового случая выплачивать страховое возмещение в соответствии с условиями договора страхования;
       • по требованию застрахованного лица уведомлять его об оставшейся страховой сумме или размере лимита;
       • по требованию страхователя выдавать ему информацию и копии документов, затрагивающих права и обязанности страхователя по договору страхования, если это не противоречит требованиям законодательства;
       • по просьбе страхователя выдавать ему заменяющие полисы и копии заявлений, поданных страхователем в письменно воспроизводимой форме.

53. Выплата и взыскание страхового возмещения

54. В случае возникновения ущерба застрахованное лицо обязано как можно скорее обратиться к врачу, выполнять предписания врача и приложить все усилия для предотвращения усугубления повреждений, вызванных страховым случаем, и письменно уведомить страхового агента о необходимости лечения, чтобы получить от него гарантийное письмо, если услугу оказывает не договорной партнер Услуги медицинского страхования Confido.

55. Если застрахованное лицо оплатило счет, выставленный поставщиком услуг, для получения страхового возмещения оно должно как можно скорее, не позднее 30 (тридцати) дней с момента получения услуги, представить следующие документы на сайте www.terviselahendus.eeили отправив на адрес kahjud@terviselahendus.ee:

    • заявление о получении возмещения;
    • документы, подтверждающие расходы на медицинскую услугу, вместе со следующей информацией: данные поставщика услуги, данные получателя услуги, название услуги, цена и дата оказания услуги;
    • справка об изменении остроты зрения, выданная оптометристом или офтальмологом в период страхования, документ, подтверждающий расход на покупку очков;
    • медицинские документы, подтверждающие направление от врача ( направление, цифровое направление, запись в истории болезни, решение врача по гигиене труда);
    • другие необходимые страховому агенту документы касательно услуг, оказанных застрахованному лицу, для выявления обстоятельств, связанных со страховым случаем, или определения размера страхового возмещения, подлежащего выплате.

56. Если застрахованное лицо не оплачивало медицинские услуги самостоятельно, поставщик услуг должен предоставить страховому агенту информацию и документы для получения страхового возмещения на основе объема данных, согласованного между поставщиком услуг и страховым агентом.

57. Страховой агент выплачивает страхователю или поставщику услуг, оказывающему услуги медицинского осмотра работников, возмещение за медицинский осмотр работников.

58. Если в течение одного и того же периода страхования произошло несколько страховых случаев, страховой агент выплачивает возмещение по всем страховым случаям по соответствующей страховой защите, но не более суммы, указанной в страховой защите.

59. Если застрахованное лицо получило претензию от страхового агента, оно обязано не позднее 10 (десяти) рабочих дней вернуть страховому агенту суммы, уплаченные страховым агентом страхователю, поставщику услуг или непосредственно застрахованному лицу за медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу:

    1. в случае превышения страховой суммы, предусмотренной договором страхования;
    2. в случае превышения лимита, указанного в договоре страхования, в том числе количества платных услуг;
    3. в части выплат, не предусмотренных договором страхования;
    4. в случае расторжения договора страхования по любой причине;
    5. если застрахованное лицо совершило мошенничество или получило страховое возмещение по другой необоснованной причине.

60. Освобождение страхового агента от обязательства исполнения

61. Если страхователь или застрахованное лицо намеренно (в том числе в преступных целях) или по грубой небрежности не исполняют какие-либо обязательства, предусмотренные законодательными актами или договором страхования, страховой агент имеет право отказать в выплате страхового возмещения.

62. Страховой агент имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если страхователь и/или застрахованное лицо не выполняют письменные распоряжения страхового агента, отказываются или уклоняются от сотрудничества.

63. Страховой агент имеет право отказать в выплате страхового возмещения, если страхователь и/или застрахованное лицо препятствуют страховому агенту в выяснении обстоятельств, не помогают ему в этом или представляют ложную информацию или документы, а также если страхователь и/или застрахованное лицо предпринимают действия, направленные на получение несправедливого или превышающего предусмотренные объемы страхового возмещения или его части.

64. Страховой агент может уменьшить сумму страхового возмещения до 50% (пятидесяти процентов), если страхователь или застрахованное лицо по небрежности не выполнят какое-либо условие, предусмотренное законодательством или договором страхования.

65. Обработка личных данных

66. Страховщик и страховой агент обрабатывают данные страхователя и застрахованных лиц, включая личные данные особого рода, в соответствии с законодательством и принципами обработки клиентских данных страховщика и страхового агента, с которыми можно ознакомиться на сайте страховщика по адресу https://www.lhv.ee/et/kliendiandmete-tootlemise-pohimotted и на сайте страхового агента по адресу https://www.confido.ee/ru/usloviya-ispolzovaniya-confido/.

67. Если страховщик или страховой агент сочтут это необходимым, они имеют право получить информацию о страхователе и застрахованном лице из государственных органов и регистра должников.

68. Прочие условия

69. Приоритет документов договора страхования
    При наличии несоответствий в документах договора страхования для сторон договора приоритетны условия страховой защиты и соответствующие им особые условия.

70. Передача сообщений
    Стороны передают все уведомления, связанные с договором страхования, через уполномоченные лица и контактные лица.

71. Жалобы на деятельность страхового агента

    1. В случае необходимости страхователь и застрахованное лицо имеют право подать жалобу на деятельность страхового агента в связи с ненадлежащим исполнением обязательств, вытекающих из договора страхования.
    2. Податель жалобы должен указать в жалобе по крайней мере следующую информацию:
       • информация о подателе жалобы:
         • для частного лица — имя и фамилия, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
         • для юридического лица — его название, регистрационный код, адрес, номер телефона и адрес электронной почты (при наличии);
       • дата подачи жалобы;
       • максимально четкое и подробное описание обстоятельств и причин недовольства и, по возможности, документы, подтверждающие обстоятельства, упомянутые в жалобе.
    3. Жалобу можно отправить на почтовый адрес или адрес электронной почты страхового агента.
    4. Страховой агент отправляет подателю жалобы обоснованный письменный ответ в течение 30 (тридцати) дней со дня подачи жалобы. Если жалоба не может быть решена в течение 30 (тридцати) дней ввиду ее сложности или по другим причинам, страховой агент должен сообщить подателю жалобы о причинах продления рассмотрения жалобы и новом сроке ответа в письменно воспроизводимой форме. Страховой агент не может продлевать этот срок более чем на четыре месяца с даты подачи жалобы.
    5. При необходимости страхователь, застрахованное лицо и бенефициар имеют право запросить у страхового агента дополнительную информацию о процедуре рассмотрения жалоб.
    6. Рассмотрение жалобы для заявителя бесплатно.

72. Применимое право
    Отношения, вытекающие из Договора страхования, регулируются действующими в Эстонской Республике законодательными актами.

73. Разрешение споров

    1. В спорах, возникающих в связи с договорами страхования, стороны стараются достичь соглашения.
    2. Если достижение соглашения невозможно, споры, возникающие в связи с договором страхования, разрешаются в суде в соответствии с правовыми актами Эстонской Республики.
    3. Стороны договора страхования не вправе передавать права, вытекающие из договора страхования, третьим лицам.
    4. Если разногласия удается разрешить, стороны договора страхования имеют право обратиться за разрешением возникшего спора:
       • в примирительный орган, действующий при Союзе страховых обществ Эстонии (тел. 667 1800, адрес электронной почты lepitus@eksl.ee, адрес Mustamäe tee 46, 10621 Tallinn);
       • в случае нарушения прав потребителей — в Департамент защиты прав потребителей и технического надзора (тел. 620 1707, адрес электронной почты info@ttja.ee, адрес Sõle 23a, 10614 Tallinn);
       • в случае споров в сфере защиты данных — в Инспекцию по защите данных (тел. 562 02341, адрес электронной почты info@aki.ee, адрес Tatari 39, 10134 Tallinn).
    5. Страхователь имеет право подать жалобу на деятельность страховщика и страхового агента в Финансовую инспекцию (тел. 668 0500, адрес электронной почты info@fi.ee, адрес Sakala 4, 15030 Tallinn).